PILOMATRICOMA - Anais Brasileiros de Dermatologia 1991;Jan-Fev;66(1):15-18

Maria Inês Fernandes Pimentel 1
Margarita Torres Segura 1
Marcia Ramos-e-Silva 2

Trabalho realizado no Curso de Pós-Graduação em Medicina - Serviço de Dermatologia HUCFF-UFRJ
1. Mestranda
2. Doutoranda

RESUMO: As autoras discutem a clínica, a epidemiologia, a histopatologia, a etiologia e o tratamento do Pilomatricoma, inclusive em sua forma maligna.
Unitermos: Pilomatricoma, Epitelioma calcificado de Malherbe.

SUMMARY: The authors present the clinics, the epidemiology, the histopathology, the etiology and the treatment of Pilomatricoma including its malignant form.
Uniterms: Pilomatricoma, Calcifying Epithelioma of Malherbe.

O Pilomatricoma‚ um tumor cutâneo benigno, estudado em 1880 por Malherbe & Chenantais, que pensavam ser esta lesão originária de glândulas sebáceas. Desde então ficou conhecido como "Epitelioma de Malherbe". Em 1961, Forbis & Helwig, estudando 228 casos, concluíram que o tumor teria sua origem a partir da matriz do pelo e, por isso, propuseram a denominação "Pilomatrixoma". Este termo foi modificado posteriormente para "Pilomatricoma" por motivos etimológicos. Em 1966, Hashimoto et al. e McGovern, através de estudos histoquímicos e de microscopia óptica e eletrônica, confirmaram a origem tumoral a partir da matriz pilosa.

É geralmente um tumor solitário, medindo entre 3 e 30mm., porém têm sido descritas formas maiores, com até 13,5cm. de diâmetro. Apresenta-se como um nódulo dérmico ou subcutâneo, móvel, de consistência dura a pétrea. Ocasionalmente a consistência ‚ elástica e, nesses casos, se torna difícil o diagnóstico clínico diferencial com Cisto Epidérmico ou Triquilemial e com Dermatofibroma. A pele suprajacente pode ter cor normal, ser rósea, vermelha, azulada ou, ainda, apresentar máculas hipocrômicas dando um aspecto branco salpicado. Algumas vezes se observa o "sinal da tenda", ou seja, ao se esticar a pele que recobre o tumor, notam-se facetas e ângulos irregulares, como quando se observa uma tenda. A lesão é indolor, à exceção dos tumores muito grandes, pode, no entanto, haver dor à compressão. A localização preferencial é cefálica (40%), especialmente na área periorbitária, mas também podem ocorrer em pescoço, extremidades superiores e, mais raramente, no tronco e membros inferiores, além de respeitar as mucosas, as palmas e as plantas. Surgem em qualquer idade, embora a maior incidência seja entre 8 e 13 anos. Em 40% dos casos a lesão surge na primeira década, em 60% antes dos 20 anos e apenas em menos de 13% surge após os 50 anos. A incidência ‚ ligeiramente maior em mulheres, havendo estudos que citam ser esta de 3 mulheres para cada homem enquanto outros afirmam ser a incidência de 3 mulheres para cada 2 homens. Isto talvez possa ser explicado pela maior procura de tratamento por parte das mulheres devido a fatores de natureza estética. O Pilomatricoma não é hereditário, porém há descrição de casos familiares geralmente associados à síndrome de Distrofia Muscular Miotônica. Em 2 a 3,5% dos casos ocorrem lesões múltiplas e o Pilomatricoma tem sido descrito associado com outras afecções como a Síndrome de Gardner, a Síndrome de Raynaud, a Síndrome de West, o Xeroderma pigmentoso e a Síndrome do Nevo Epidérmico. A etiologia ainda é desconhecida, sendo considerado um hamartoma com diferenciação para células da matriz, do córtex e da bainha interna do pelo. Em 1973, Moehlenbeck encontrou um Pilomatricoma em cada 824 espécimes de biópsia. Há predileção pela raça branca, por‚m ocorre também entre negros e orientais. Outro estudo menciona uma incidência de um Pilomatricoma em cada 2200 espécimes cirúrgicos. É considerado um tumor raro, porém alguns autores acham que seja relativamente freqüente, todavia mal diagnosticado. O diagnóstico clínico é difícil e considerado mesmo impossível. Apresenta evolução lenta e progressiva, havendo, entretanto, casos de crescimento rápido. Por vezes apresenta aspectos inusitados, tendo sido descritas formas angiomatosas, xantomatosas, verrucosas, ulceradas, perfurantes e pseudo-bolhosas (como uma bolha rota).

O diagnóstico diferencial clínico deve ser feito com cistos benignos (epidérmico ou triquilemial), hemangioma, ceratoacantoma, dermatofibroma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, goma bacteriana ulcerada, angiossarcoma, melanoma, calcificações cutâneas e mesmo câncer de mama. Histopatologicamente, o tumor se caracteriza por massas tumorais bem demarcadas, arredondadas ou ovais, freqüentemente circundadas por uma cápsula conjuntiva; localiza-se na derme profunda ou no tecido celular subcutâneo. As ilhotas tumorais, de forma irregular, apresentam dois tipos celulares bem definidos: as células basofílicas ou basalióides e as células-sombra ou células-fantasma. As células basofílicas apresentam o núcleo arredondado ou oval e com intensa basofilia. Seu citoplasma é escasso e, por isso, os núcleos parecem muito próximos uns dos outros, dando por vezes a impressão de pertencer a uma massa simplásmica, sem limites celulares visíveis. Estas células estão dispostas predominantemente na periferia das ilhotas tumorais e têm aspecto uniforme. A medida que as células basofílicas amadurecem, vão se localizando mais centralmente na ilhota tumoral e gradualmente perdem seus núcleos; são então chamadas células de transição ou transicionais. As células sombra apresentam-se com citoplasma levemente eosinofílico, bem distinto e com um espaço claro central, que corresponde à área anteriormente ocupada pelo núcleo. A transição entre os dois tipos celulares pode ser abrupta ou gradual e essas duas situações podem ocorrer dentro da mesma lesão, em diferentes áreas. (Figura 2)

No estroma circunjacente, observa-se uma reação celular tipo corpo estranho, mais ou menos intensa, geralmente próximo às células sombra e que parece ter relação com a ceratina extravasada destas células. Em 75 a 84% dos tumores, podem ser observados depósitos de cálcio, que se apresentam como grânulos basofílicos no interior do citoplasma das células sombra ou, ainda, como grandes massas amorfas intensamente basofílicas substituindo as células sombra. Ocasionalmente ocorrem depósitos de cálcio no estroma. (Figura 3)

Em 15 a 20% dos tumores se observam áreas de ossificação no estroma próximo às células sombra e, provavelmente, ocorre uma metaplasia de fibroblastos em osteoblastos, induzida pelas células sombra ricas em cálcio. (Figura 4)

Em alguns casos, encontra-se hemosiderina no estroma e, mais raramente, nas células basofílicas ou células sombra. Pode-se, ainda, observar melanina nas células sombra, em melanófagos no estroma ou em melanócitos dendríticos localizados nas ilhotas de células basofílicas. Alguns pêlos imaturos podem ser encontrados como estruturas eosinofílicas arredondadas, birrefringentes e ricas em grupos sulfidrila. Ocasionalmente, se observam pequenas glândulas sebáceas.

Há colorações especiais, como é o caso da hematoxilina fosfotúngstica de Mallory e da hematoxilina férrica de Heidenhain, que ajudam a evidenciar a ceratinização do tipo pilar, mesmo quando presente em grau mínimo.

Pelos estudos histoquímicos, as células de transição mostraram-se ricas em grupos sulfidrila com o mesmo padrão observado na zona ceratógena do pelo. As células sombra são birrefringentes à luz polarizada, de maneira semelhante à birrefringência observada na zona ceratógena do pelo. A presença de citrulina nas células tumorais indica a formação de ceratina do pelo, em vez de ceratina do tipo epidérmico. Alguns estudos mais recentes confirmam que o tumor tem sua origem no pelo, como é verificado pela determinação da expressão de certas proteínas (involucrina, citoceratina), comprovada por imunohistoquímica no pilomatricoma e cujo comportamento se assemelha ao observado no córtex do pelo normal. No microscópio eletrônico, observa-se que a ceratinização no pilomatricoma se d pela agregação de filamentos de ceratina sem a formação de grânulos de ceratohialina. Assim, as células basofílicas correspondem a células imaturas do córtex do pelo e contêm poucos desmossomos e tonofilamentos. Conforme vão amadurecendo, os filamentos de ceratina se tornam mais espessos (células de transição) até que o citoplasma fica repleto de filamentos de ceratina, enquanto o núcleo se degenera (células sombra).

O interessante ressaltar a ocorrência de formas "perfurantes" do pilomatricoma, isto é, formas nas quais ocorre eliminação transepitelial de material calcificado ou de células tumorais. Essa eliminação seria um processo ativo da epiderme e não um extravasamento passivo pela necrose ou perfuração traumática da epiderme. Estas formas perfurantes se diferenciariam clinicamente das não-perfurantes por serem avermelhadas, azuladas e até castanho-enegrecidas, por apresentarem crescimento rápido e por sua localização mais superficial ou até exofítica. Esse fenômeno de eliminação transepitelial é compartilhado também por outras lesões dermatológicas: Elastose Serpiginosa Perfurante, Osteoma Perfurante, Colagenose Reativa Perfurante, Calcinose Cutânea Perfurante, Granuloma Anular perfurante e Foliculite Perfurante. O diagnóstico diferencial histológico deve ser feito entre o Pilomatricoma e as seguintes condições: 1. Carcinoma Basocelular, quando há predomínio de células basofílicas. 2) Cisto Triquilemial, quando predomina a célula sombra e se esta se arranja em torno de cavidades císticas; este cisto não apresenta estrato granuloso e também tem origem no folículo piloso, daí alguns autores sustentarem que não se pode fazer diagnóstico de pilomatricoma na ausência de células basofílicas. 3) Granuloma por corpo estranho, quando há presença maciça de reação granulomatosa; nesse caso, deve-se examinar atentamente para surpreender células sombra ou basofílicas. 4) Nódulo calcificado, quando a calcificação é maciça; deve-se procurar proliferação de células da matriz do pelo.

Quando se realiza aspirado de lesões para exame citológico, o achado de células basofílicas e células sombra firma o diagnóstico de Pilomatricoma. Podem, também, ser encontrados linfócitos, histiócitos e células gigantes. Nestes casos, a margem de erro ‚ maior e o diagnóstico diferencial bem mais difícil, devendo ser feito com: cisto de inclusão epidérmica, cisto triquilemal, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, nódulos linfáticos hiperplásicos e linfadenites granulomatosas.

A hipótese sugerida por Taaffe et al. é de que o pilomatricoma seria originado a partir de unidades pilossebáceas latentes, que teriam ficado situadas muito profundamente. Desse modo os agentes indutores de seu amadurecimento não poderiam exercer normalmente sua ação, levando então à formação deste hamartoma com diferenciação pilosa. Esta hipótese é, ao mesmo tempo, criticada por esses mesmos autores, na medida em que se esperaria encontrar uma maior variedade de malformações das unidades pilossebáceas quando isto ocorresse e não, uniformemente, o Pilomatricoma. Headington, por outro lado, sugere que o tumor se forme devido a uma histogênese folicular incompleta, secundária a uma indução anormal provocada pelo estroma durante a fase anágena. Neste caso, haveria citodiferenciação, embora de modo limitado, sem haver morfodiferenciação e por isso não seriam observadas hastes pilosas bem formadas. Um suplemento sangüíneo rico e adequado para o epitélio da matriz não se desenvolveria resultando um tumor benigno de crescimento lento que poderia entrar em involução espontânea. Isso estaria de acordo com a vida curta da matriz, geneticamente programada.

Há casos descritos de tumores malignos com características de pilomatricoma, mas são bem mais raros do que as formas benignas. Nestes casos, têm sido usadas denominações diversas, como Pilomatrix carcinoma, Epiteliocarcinoma calcificado de Malherbe, Pilomatricoma maligno, Carcinoma da matriz do pelo ou Carcinoma Tricomatrical e Epitelioma calcificado gigante. Considera-se característica de malignidade do tumor um comportamento agressivo com recorrência após exérese, invasão linfática, metástases, infiltração dos tecidos subjacentes (tecido celular subcutâneo, músculos, etc.), progressão difusa e presença de necrose extensa; ou a presença de anormalidades citológicas como desorganização celular e células basofílicas pleomórficas, com atividade mitótica aumentada e mitoses atípicas. É interessante salientar a importante diferença entre margens tumorais infiltrativas e margens meramente compressivas e, mais ainda, diferenciar entre margens infiltrativas e aquelas que se tornaram esgarçadas por fenômenos degenerativos. O tamanho do tumor não é determinante do seu comportamento benigno ou maligno, havendo tumores malignos pequenos, porém há autores que relacionam lesões de maior tamanho a um maior potencial maligno. Além disso, o número de mitoses pode não ser tão significativo quanto a presença de atipias, já que foi encontrado um grande número de mitoses (até 14 por campo em grande aumento) em tumor benigno.

Em certos aspectos, o comportamento clínico dos pilomatricomas malignos é diferente dos tumores benignos. Não há predileção por menores de 20 anos, sendo a maioria dos casos na meia idade e em pessoas idosas. Predominam em brancos e ocorrem em 3 mulheres para cada homem. O local mais comumente atingido é a região pré-auricular, seguida da parte superior do dorso, face e membros superiores. São geralmente indolores, à exceção das lesões muito grandes. Há tendência à ulceração após atingir mais de 13cm e as metástase atingem linfonodos, pulmões, pleuras, diafragma, coração, fígado e rim.

Os estudos histoquímicos não são úteis na diferenciação entre tumores malignos e benignos, não havendo diferenças significativas nas dosagens de citoceratinas de baixo e alto peso molecular, 2 microglobulina, proteína S-100, antígeno carcinoembriogênico, isoantígenos de grupos sangüíneos e "peanut agglutinin binding".

Em relação às afecções que se têm encontrado em associação com o Pilomatricoma, a mais freqüente é a Síndrome de Distrofia Miotônica. Esta síndrome é hereditária, autossômica dominante e com expressão variável. Caracteriza-se por uma incapacidade de relaxar normalmente um músculo após sua contração, além de fraqueza muscular, alopécia fronto-parietal, atrofia testicular, retardo mental, catarata atípica pré-senil, desenvolvimento anormal, doença cardíaca distrófica, hiperostose frontal, disfunção pancreática, diminuição dos níveis plasmáticos de IgM e ausência de IgA. O mesmo paciente pode apresentar todas ou apenas algumas dessas anormalidades. A doença tende a piorar progressivamente em gerações sucessivas. Nesta síndrome é freqüente o achado de Pilomatricomas solitários ou múltiplos. As lesões múltiplas são raras na população geral (2 a 3,5%), porém, nos pacientes com distrofia miotônica, 70% dos pilomatricomas são múltiplos. Isto levou vários autores a considerar esta lesão como um marcador cutâneo da síndrome de Distrofia Miotônica, ressaltando a importância de se procurar sinais e sintomas desta síndrome sempre que forem observadas múltiplas lesões de Pilomatricoma.

O tratamento destes tumores se faz pela excisão cirúrgica. Recomenda-se exérese completa e posterior estudo histopatológico da peça inteira, para descartar a proliferação de células basalióides e mitoses nas margens. Pode haver recidiva (simples ou múltipla) no local da cicatriz cirúrgica. No caso de lesão pigmentada, em que o diagnóstico diferencial deve ser feito com melanoma, deve-se evitar a cirurgia radical, preconizando-se uma biópsia conservadora. Em lesão de crescimento rápido, está indicada a excisão ampla. No Pilomatrix carcinoma, o tratamento de escolha parece ser exérese cirúrgica ampla, associada ou não à radioterapia, porém ainda há pouca experiência no tratamento deste tipo de tumor.

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Figura 1: Aspecto clínico do Pilomatricoma (região infraclavicular direita).
Figura 2: Ilhotas tumorais bem demarcadas com predomínio de células-fantasma e, na periferia, células basofílicas formando massa simplásmica. Áreas de ossificação.
Figura 3: Ilhotas de células-fantasma, grupos de células basofílicas e infiltrado inflamatório moderado. Áreas de ossificação na parte superior do campo microscópico.
Figura 4: Detalhe de uma área de ossificação na derme.