CERATOACANTOMA - Anais Brasileiros de Dermatologia 1993;68(2):95-98

Fernanda Fernandes Valejo da Silva1
Leonora Barroca de Medeiros2
Marcia Ramos-e-Silva3

1. Trabalho realizado no Curso de Pós-Graduação em Medicina (Área: Dermatologia) - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro.
2. Mestranda.
3. Doutoranda.

RESUMO
As autoras apresentam um caso deceratoacantoma gigante único de evolução rápida, em face lateral do abdômen e revêem a literatura sobre o assunto.
UNITERMOS: Ceratoacantoma, tumor cutâneo benigno.

SUMMARY
The authors report a case of a single, giant and rapidly growing keratoacanthoma on the lateral wall of the abdomen and review the literature on this subject.
UNITERMS: Keratoacanthoma, benign cutaneous tumour.

CASO CLÍNICO
Identificação: A.Q.C., branco, 74 anos, advogado, casado, natural do Ceará e residente no Rio de Janeiro.

História da doença atual: Há aproximadamente 1 mês, notou lesão tumoral de crescimento rápido na região lateral esquerda do abdômen. A esão era assintomática.

Exame dermatológico: Lesão tumoral exofítica, globosa, de superfície lisa e eritematosa, apresentando, no centro, umacratera repleta de material córneo enegrecido. Media aproximadamente 4cm de diâmetro. (Fig. 1)

Conduta: Foi feita ressecção total da lesão.

Exame histopatológico da peça cirúrgica: lesão crateriforme preenchida por âminas de queratina, sob as quais nota-se intensa hiperplasia seudoepiteliomatosa da epiderme. Na derme subjacente, há ntensa reação inflamatória mononuclear. (Fig. 2 e 3)

INTRODUÇÃO
O Ceratoacantoma é um tumor cutâneo benigno, originado provavelmente do folículo piloso. Caracteriza-se por crescimento rápido e involução espontânea, além de aspectos histológicos sugestivos de carcinoma spinocelular. Foi descrito pela primeira vez pelo cirurgião inglês HUTCHINSON, em 1888, e recebeu vários sinônimos relacionados às diferentes ipóteses etiopatogênicas até 1949, quando FREUDENTHALS atribuiu-lhe sua nomenclatura atual de ceratoacantoma. Este tumor se desenvolve principalmente em áreas expostas ao sol, em populações de pele clara, sendo raro em negros. Predomina na meia idade, acometendo eventualmente crianças. A incidência é maior no sexo masculino.

Ainda não há consenso a cerca da etiopatogenia, sendo descritos inúmeros fatores que podem relacionados ao aparecimento e desenvolvimento do tumor tais como: lesões actínicas, contato com substâncias carcinógenas (alcatrão), traumatismo, inflamatórias (eczema, dermatite seborréica, psoríase), fatores genéticos (papel importante somente nos casos de ceratoacantomas múltiplos), fatores hormonais, imunodepressão, assocaiação com tumores malignos principalmente do trato gastrintestinal, fatores virais (recentes descobertas de vários tipos de papovavírus humanos no ceratoacantoma). Parece haver uma interação entre esses fatores na etiopatogenia do tumor, como por exemplo: infecção viral com traumatismos, luz solar ou produtos químicos e furúnculos, picadas de insetos, líquen, prurigo, queimaduras e rosácea associados a lubrificantes e alcatrão, entre outros. A maioria dos autores acredita que o ceratoacantoma se origina do folículo piloso a partir de sua porção superficial ou profunda, o que determina a sua forma clínica. Deste modo, a evolução do tumor seguiria o ciclo do pelo, justificando seu crescimento rápido inicial e sua eventual regressão espontânea. KORENBERG et al. defendem um mecanismo imunológico como responsável pela regressão do tumor. Através da dosagem de proteína S100 (marcador de células de Langerhans) pela técnica da imunoperoxidase, em ceratoacantoma e carcinoma espinocelular inflamados e não inflamados, observou-se maior proporção deste tipo de célula nos ceratoacantomas inflamados, favorecendo um mecanismo imunológico para a sua regressão. As células de Langerhans são células dendríticas epidérmicas responsáveis pela apresentação do antígeno aos linfócitos T. Uma maior positividade de HLA-DR nos ceratinócitos foi encontrada nos ceratoacantomas inflamados, sendo o HLA-DR um antígeno de histocompatibilidade que se expressa nos ceratinócitos em presença de fenômenos imunologicamente mediados, reforçando mais uma vez o envolvimento deste mecanismo na regressão do tumor.

CLÍNICA
Os ceratoacantomas podem se apresentar sob a forma de tumores solitários ou múltiplos; cada qual com as suas respectivas variantes. Dentre os ceratoacantomas solitários, temos as seguintes formas clínicas:

1. Crateriforme: é a apresentação clínica mais freqüente. Caracteriza-se por lesão em forma de cúpula, com diâmetro médio de 1,2cm., geralmente assintomática, apresentando uma cratera central preenchida por rolha córnea e telangiectasias radiais.

2. Plano: nesta forma clínica a cratera está ausente. Ocupa grande extensão de epiderme e do tecido conjuntivo e apresenta involução espontânea prolongada.

3. Gigante: tem diâmetro maior que 2cm. e parece não apresentar regressão espontânea.

4. Disceratótico e segregante: há confluência de vários nódulos formando uma placa.

5. Centrifugum marginatum, multicêntrico ou multinodular: caracteriza-se por uma massa constituída de múltiplos nódulos coalescentes com cicatrização central. Apresenta alto grau de destruição tecidual e não regride espontâneamente, atingindo grandes proporções e requerendo terapia mais agressiva. Não há casos de metástases descritos e seu comportamento mais agressivo não teria relação com a localização ou condição imunológica do paciente. ELIEZER et al., no entanto, descreveram dois casos de ceratoacantomas multinodulares, um em paciente portador de sarcoidose que estava usando corticosteróides e outro em paciente alcóolatra portador de carcinoma espinocelular de laringe. Há apenas 9 casos descritos e alguns autores o consideram um tumor epitelial distinto, com potencial agressivo local.

6. Agregado: há desenvolvimento multicêntrico nos folículos pilosos.

7. Múltiplo-sucessivo: tem aparecimento simultâneo em vários lugares docorpo e não são eruptivos.

8. Subungueal: é um tumor raro, havendo apenas 18 casos descritos na literatura. Tem grande tendência à recorrência, o que poderia ser explicado pela profundidade do tumor, por sua associação com o osso e pela tendência a se ocultar. Difere das outras variantes de ceratoacantoma por diversos aspectos, dentre eles: regressão espontânea rara (talvez pela profundidade e localização, acompanhando o crescimento da unha); maior potencial de destruição local; ocorrência em área não pilosa e ausência do colarete epitelial. Na histologia, difere pelo número de células disceratósicas e pelo discreto infiltrado inflamatório. O diagnóstico diferencial mais importante deste tipo de ceratoacantoma deve ser feito com o carcinoma espinocelular. É diferente deste último por incidir em pacientes não tão idosos (5a década), por geralmente ser doloroso (provavelmente pelo crescimento rápido) e por apresentar destruição óssea subjacente precoce. O osso subjacente apresenta defeito lítico em crescente, sem esclerose ou reação periostal. A alteração óssea é mais reabsortiva do que invasiva. Já o carcinoma espinocelular pode mostrar alterações ósseas em 20% dos casos, com espessamento periostal e esclerose reativa, conseqüentes ao crescimento mais demorado e, além disso, o carcinoma espinocelular pode dar metástases. É importante salientar que o carcinoma espinocelular subungueal pode se apresentar como uma simples distrofia inflamatória crônica, sem formação de masssa tumoral subungueal ou evoluir a partir da doença de Bowen, passando despercebido.

9. Perioral: a localização centro-facial tem, em geral, pior prognóstico, sendo até questionado se não seria um carcinoma espinocelular bem diferenciado. Com grande freqüência, esses tumores apresentam invasão perineural e intravenosa (as artérias são poupadas), além de infiltração profunda. A invasão perineural independe da fase de evolução do ceratoacantoma e parece ser a causa da dor intensa apresentada por vários pacientes. Parece que a maior agressividade desses tumores se deve à presença de estruturas neuro-vasculares relativamente grandes e superficiais, à musculatura esquelética superficial e à localização em áreas de muitas fusões embriológicas. COOPER et al., após revisão da literatura e acompanhamento de quatro casos de localização perioral, concluíram ser este tumor muito mais um ceratoacantoma com as características especiais descritas acima do que um carcinoma espinocelular bem diferenciado.

10. Intra-oral, conjuntival, peri-anal ou genital: são tumores de localizações atípicas com histogênese ainda não esclarecida.

Já os ceratoacantomas múltiplos, que são tumores raros sendo bastante discutido se seriam realmente variantes da mesma entidade clínica, podem ser classificados em 3 grupos:

1. Ferguson-Smith: apresenta lesões que ulceram, podendo se localizar também em áreas não expostas à luz solar. A maior incidência é no sexo masculino e, às vezes, tem mais de um indivíduo acometido na mesma família.

2. Grymsbowisky ou eruptivo: surgem milhares de lesões pequenas e disseminadas.

3. Witten e Zack: é uma associação dos dois tipos anteriores.
Há, ainda, um subgrupo considerado à parte, a Síndrome de Torre-Muir, definida pela presença de múltiplos ceratoacantomas, tumores de glândulas sebáceas, neoplasias malignas do trato gastrintestinal e de outros órgãos viscerais, sendo ligada à herança dominante.

HISTOPATOLOGIA, ELETROMICROSCOPIA, IMUNOHISTOQUÍMICA E HISTOGENÉTICA
SEIFERT & NASEMAN estudaram 90 casos de ceratoacantomas típicos, dando maior ênfase aos aspectos histopatológicos. Encontraram na maioria uma estrutura simétrica endo-exofítica, cupuliforme, que apresentava uma cratera central com rolha córnea e bordas epiteliais formando lábios. Ressaltaram a importância de se observar o corte em pequeno aumento para se certificar da presença de toda a arquitetura tumoral na lâmina. Na diferenciação epitelial observou-se hiperceratose e paraceratose maciças, além de acantose e hiperplasia dos folículos pilosos. Uma hipergranulose e degeneração balonizante também foram observadas. A maioria das lesões mostravam células disceratóticas com núcleos picnóticos e citoplasma muito eosinofílico. Havia presença de inúmeras mitoses, predominantemente bipolares, nas regiões laterais e basais. Foram observadas raras mitoses atípicas apenas nas fases iniciais do crescimento. Alguns casos mostravam crescimento pseudocarcinomatoso importante nas porções laterais e basais, sendo encontrada também formação de sequestros, com clara delimitação de ninhos individuais de células epiteliais. Em relação ao infiltrado inflamatório do estroma, notou-se desde reação predominantemente histiocitária até infiltrado misto e denso de neutrófilos, linfócitos e plasmócitos. Na grande maioria foram encontrados microabscessos neutrofílicos intra-epiteliais, característica considerada patognomônica. Observou-se também células acantolíticas de permeio, além de células epitelióides e gigantes tipo corpo estranho. Alguns tumores mostravam riqueza de eosinófilos.

BETLLOCK-MAS & CASTELLS-RODELLAS estudaram e confirmaram a relação direta do antígeno carcinoembrionário (ACE) com o potencial de transformação maligna ou com o grau de diferenciação do tumor, encontrando 85% de positividade nos ceratoacantomas em fase de maturação. Verificaram também a relação direta com o potencial proliferativo, já que foi encontrada maior positividade de ACE nos ceratoacantomas em fase de crescimento.

RAMIREZ-BOSCA et al. estudaram a identificação de lectinas, usadas como marcadores de diferenciação celular, já que as mesmas se encontram ligadas aos glicoconjugados presentes na superfície das células. O objetivo deste estudo foi tentar descobrir algum método auxiliar no diagnóstico diferencial entre ceratoacantoma e carcinoma espinocelular bem diferenciado. Foram utilizadas as lectinas Canavalia ensiforme (Con-A), Phaseolus vulgaris (Pha-L), Helix pomatia (HP-A) e Ricinus communis (RCA-120), marcadas com fluorocromos. A conclusão foi de que somente o RCA-120 serviria como marcador de diferenciação entre esses dois tumores. Já no início do processo de malignização ocorre perda total desta lectina das superfícies das células. Há ausência de padrão intercelular nos carcinomas espinocelulares grau I, II e III, encontrando-se apenas o padrão peri-tumoral, enquanto todos os ceratoacantomas mostravam somente o padrão intercelular. Este fenômeno poderia ser explicado pelo mecanismo de escape tumoral ao controle imunológico.

No campo da Genética também foram feitas algumas pesquisas. STEPHENSON et al., em um estudo comparativo do fluxo citométrico (avaliação da ploidia do DNA) entre esses dois tipos de tumor, concluíram que existe diferença significativa apenas entre o ceratoacantoma e os carcinomas espinocelulares pouco diferenciados. COROMINAS et al. estudaram a freqüência das mutações do oncogen HRAS nos dois tipos de tumor, encontrando um percentual mais elevado (30%) de positividade nos ceratoacantomas (tumores benignos), comparado com o percentual de 13% nos carcinomas espinocelulares. Os resultados obtidos indicam que o oncogen HRAS ativado não é suficiente para manter um fenótipo neoplásico, contrariando a idéia da participação doÿHRAS na progressão da tumorigênese cutânea.

EVOLUÇÃO
O ceratoacantoma apresenta três fases em sua evolução. A primeira é a fase de crescimento, com duração média de duas a doze semanas, podendo chegar a um ano. Há uma fase de parada de crescimento ou maturação, que dura em média 2 a 8 semanas, seguida da fase de regressão espontânea. Na fase de crescimento, podemos observar, ao exame histológico, a presença de inúmeras mitoses, predominantemente bipolares, podendo ser vistas também raras mitoses atípicas, exclusivas desta fase. Na fase de maturação, há uma parada do crescimento tumoral que se inicia pelas porções basais. A fase de regressão é marcada pelo aparecimento de tecido de granulação, seguido de fibrose e progressivo surgimento de material córneo nas áreas de proliferações laterais. Os tumores com existência clínica já de alguns meses e apresentando múltiplas atipias celulares (fase de maturação) devem ser diagnosticados e tratados como carcinomas espinocelulares, mesmo que sejam clinicamente típicos de ceratoacantomas.

TRATAMENTO
A involução do ceratoacantoma pode ocorrer até espontâneamente, mas isto acarretaria uma cicatriz cosmeticamente pouco satisfatória. Há vários métodos terapêuticos, sendo o mais recomendável a excisão cirúrgica de toda a lesão, o que proporcionaria o diagnóstico histopatológico correto concomitante à cura. Nos casos recorrentes ou de localização centrofacial, a melhor indicação é a cirurgia micrográfica de Mohs, que permite o exame microscópico de toda a lesão, máxima preservação do tecido normal e alto grau de garantia de cura. Outras modalidades terapêuticas incluem a curetagem, a crioterapia com nitrogênio líquido, a eletrocoagulação e a radioterapia.

A aplicação tópica ou intralesional de 5-fluoruracil tem se mostrado bastante eficaz, sendo considerada inclusive como a melhor terapia para ceratoacantomas grandes na face e em outras localizações cosmeticamente importantes. A associação ao ácido retinóico tópico proporciona uma regressão mais rápida. Outros métodos descritos são a aplicação intralesional de corticóide, bem como de bleomicina, além da podofilina tópica. Por via sistêmica podem ser usados o methotrexate, a isotretinoína, o etretinato e o interferon, indicados para as lesões mais agressivas, gigantes ou múltiplas.

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Legenda das Figuras
1. Aspecto clínico da lesão.
2. Histopatologia - pequeno aumento.
3. Histopatologia - Grande aumento.