HIPERPLASIA PAPILAR DO PALATO - Anais Brasileiros de Dermatologia 1994;69(1):28-31

Maria Fernanda Gavazzoni Dias 1
Marcia Ramos-e-Silva 2

Trabalho realizado no Ambulatório de Dermatologia Oral (Coord.: Profª. Marcia Ramos-e-Silva), Serviço de Dermatologia (Chefia: Prof. Antônio Carlos Pereira Jr.), HUCFF-UFRJ.

1 Mestranda, Curso de Pós-Graduação em Medicina (Área: Dermatologia) - UFRJ.
2 Professor Adjunto - UFRJ.

Resumo: A hiperplasia papilar do palato é uma entidade relativamente comum entre os usuários de prótese dentária, mas freqüentemente negligenciada pelo profissional. As autoras apresentam dois casos típicos e revêem a literatura sobre o assunto.
Palavras-chave: Hiperplasia; estomatite sob prótese.

Summary: Inflammatory papillary hiperplasia of the palate is relatively common among denture users, but often neglected by the professional. The authors present two typical cases and review the literature on this subject.
Key words: Hiperplasia; denture stomatitis.

INTRODUÇÃO
A hiperplasia papilar do palato (HPP) foi inicialmente descrita por Fisher & Rashid,1 em 1952, caracterizando-se por numerosas papilas hiperplasiadas e eritematosas, localizadas na mucosa oral. É também chamada de papilomatose do palato, pseudopapilomatose, estomatite hipertrófica, granulação do palato e hiperplasia pseudoepiteliomatosa do palato. É considerada uma variedade da estomatite protética.2

Essas papilas hiperplasiadas são resultantes de proliferação epitelial, em geral assintomáticas e dispostas concentricamente. O local onde há maior incidência é o palato duro, em especial nas áreas em contato íntimo com próteses dentárias. A HPP é uma condição comum e com freqüencia negligenciada pelo profissional.3

Sua etiologia é ainda pouco esclarecida, mas diversos fatores têm sido considerados como coadjuvantes no processo, tais como: próteses dentárias mal ajustadas, má higiene oral e candidíase.4

Relatos ocasionais de malignização associada à HPP justificaram o fato de alguns autores considerarem-na lesão pré-maligna, principalmente quando há focos de disceratose evidenciados no exame histopatológico.5 Alguns patologistas não acostumados com lesões orais, consideram-na um carcinoma escamoso grau I,6 porém a evidência de tratar-se de fato de lesão pré-maligna ainda é inconclusiva. Por esta razão, há várias propostas para tratamento, tais como: remoção da prótese dentária, cauterização, crioterapia, remoção cirúrgica da lesão, incluindo ou não o periósteo do osso adjacente.

RELATO DOS CASOS
Caso no 1
Fem., br., cas., passadeira, nat. e residente no RJ.
Há cerca de dois meses, procurou profissional para fazer nova prótese dentária e este notou a lesão no palato duro, encaminhando a paciente para um serviço de Dermatologia. A lesão era assintomática e a paciente não sabia precisar o tempo de evolução. Era fumante de meio maço por dia há dez anos e fazia uso de prótese dentária completa na arcada superior, há cerca de vinte anos, sem retirá-la para dormir.

Caso no 2
Fem., br., viúva, do lar, nat. de MG e residente no RJ.
Apresentava, há aproximadamente seis meses, lesão assintomática no palato duro. Negava tabagismo e usava prótese dentária completa na arcada superior, há cerca de dez anos, dormindo com a mesma.

Caso no 1 e no 2
Exame dermatológico
Lesão em placa eritematosa com superfície irregular, vegetante, papilomatosa, brilhosa, ocupando quase todo o palato duro, exatamente na área coberta pela prótese (Figuras 1 e 2).

Exames laboratoriais
Exame micológico do raspado da lesão - direto: negativo - cultura: negativa

Restante: sem alterações dignas de nota

Exame histopatológico
Epitélio pavimentoso estratificado, paraceratinizado com edema intracelular acentuado e hiperplasia celular. Na derme, há densa reação inflamatória mononuclear (Figura 3).

Conclusão: Hiperplasia papilar do palato.

Conduta e evolução - curetagem da lesão; remodelagem da prótese; e instruções quanto à higiene da prótese e a fatores agravantes (fumo e álcool).

DISCUSSÃO
A HPP é mais comum em brancos4 e homens6 entre a terceira e a quinta década de vida.4 É encontrada em 10% de todos os usuários de dentaduras6,7 e em 20% daqueles que usam dentaduras 24 horas por dia.6 As duas pacientes relatadas dormiam com a dentadura o que favorece o aparecimento das lesões.

Esta afecção é dez vezes mais freqüente em pacientes que dormem com a prótese dentária do que naqueles que a retiram para dormir. É cinco vezes mais comum em usuários de dentaduras em acrílico do que em usuários de dentaduras metálicas.6

Thwaites et al.4 descreveram um caso de HPP numa menina de dez anos de idade, onde a etiologia foi atribuída à má higiene oral e ao hábito de respiração oral, já que a paciente não fazia uso de prótese dentária.

São inúmeras as condições associadas à HPP relatadas na literatura, tais como: uso de próteses dentárias durante um grande número de horas por dia, má adaptação das mesmas, principalmente quando há espaço morto entre a prótese e o palato, longo tempo de uso da prótese, má higiene oral, material envolvido na confecção das próteses, infecção por fungos, traumas, substâncias usadas na higiene das próteses e doenças sistêmicas como a anemia ferropriva e as deficiências nutricionais,7 entre outras.

Cutright8 sugere como fatores predisponentes a alteração da flora bacteriana, a falência da salivação na limpeza bucal e do palato, a falência da língua na limpeza bucal e do palato, o acúmulo de substâncias tóxicas e o trauma pela dentadura. Considera a HPP como uma resposta do epitélio para envolver e expelir um corpo estranho, gerando uma reação inflamatória crônica e acha que o trauma é responsável por uma diminuição da vascularização das papilas e por gerar uma hiperplasia das fibras colágenas.

Yrastorza,9 Guernsey3 e Fairchild10 acreditam que haja um fator predisponente individual importante, já que nem todas as pessoas que usam prótese e têm má higiene oral apresentam HPP. Em seu estudo, Guernsey3 encontrou incidência maior de HPP na segunda década de vida, questionando então a relação entre o tempo total de uso da prótese.

Nas duas pacientes descritas não se encontrou nenhum dos fatores predisponentes, relatados anteriormente na literatura, a não ser o uso prolongado da dentadura.

Yrastorza9 encontrou, na maioria de suas biópsias, inflamação, porém com disceratose, sendo este dado interpretado como sugestivo de neoplasia.

Fairchild10 valorizou em suas pesquisas o tipo de material utilizado na confecção das próteses, principalmente resina e metal, além do espaço morto entre a prótese e o palato, e não encontrou bactérias ou fungos na maioria das culturas de palato nos pacientes com HPP. Este autor também não valorizou o tempo de uso de prótese dentária. Sua conclusão foi da participação especial de espaço morto entre a dentadura e o palato, além de materiais como resina e metal utilizados na fabricação das dentaduras.

O' Driscoll11 estudou casos de HPP na tentativa de avaliar sua gênese, em pacientes não expostos à irritação por dentadura. Não foram identificados microrganismos ou qualquer diferença clínica ou histopatológica nas lesões deste grupo de pacientes em relação aos que usavam prótese.

A HPP, clinicamente, se caracteriza pela presença de numerosas papilas pequenas, eritematosas, edemaciadas, localizadas com maior freqüencia no palato duro, mas que podem surgir em qualquer outro local da mucosa oral. São geralmente assintomáticas, mas os pacientes podem referir sensação de ardência, dor ou queimação no local. Pode haver aspecto de paralelepípedo. Vários graus de inflamação podem estar presentes. As pápulas costumam não exceder 2mm. e podem ser isoladas ou agrupadas.

A melhor maneira de se visualizar a lesão é com luz brilhante e jato de ar diretamente colocados sobre a mesma. Observa-se, então, um aspecto de "vento soprando sobre campos de trigo".1,3,5,6,9,11

A HPP é considerada uma forma de estomatite protética,7 correspondendo à forma granulosa inflamatória da mesma.12

Ao exame histopatológico, observa-se hiperceratose com paraceratose, papilomatose exuberante, ulcerações (nas grandes lesões), infiltrado inflamatório na derme com linfócitos, plasmócitos e polimorfonucleares,1,4,5,6,9,11 hiperplasia das células basais, coilócitos,4 hiperplasia pseudoepiteliomatosa com pérolas córneas, raramente com ulceração,6 figuras de mitose,11 hipercromasia da camada basal com despolarização celular.9

Nenhum dos outros autores, a exceção de Yrastorza,9 considerou tratar-se de lesão maligna ou pré-maligna.1,4,5,6,11

O diagnóstico é feito pela clínica. As lesões são melhor visualizadas sob jato forte de ar, como já citado.3,4,5,6,9,11

É importante a retirada da prótese dentária durante o exame da cavidade oral, pois em se tratando de lesão assintomática, o paciente pode não referi-la na anamnese.

O diagnóstico diferencial se faz principalmente com a estomatite nicotínica, que não ocorre em fumantes com prótese, pois a mesma protege o palato. São lesões mais ceratinizadas, mostrando pequenos pontos no centro de cada elevação com o orifício do duto da glândula salivar subjacente.7 A doença de Darier às vezes se apresenta sob a forma de lesões orais semelhantes à HPP, podendo ocorrer no palato, porém é raro haver grande número de pápulas. São mais ceratinizadas e com projeções mais delicadas e, quando confluem têm aspecto de leucoplasia.7 O carcinoma espinocelular também pode se confundir com a HPP e, quando clinicamente semelhante, a diferenciação se faz através da histopatologia.

Várias propostas de tratamento são apresentadas para a HPP:
1. A curetagem pode ser realizada, até o ponto onde o tecido aparece liso e homogêneo4,6 ou até a área supraperióstea,9 além de necessitar de confecção de nova prótese dentária com melhora da higiene oral e retirada da dentadura à noite para dormir.6,13

2. A excisão radical do palato, incluindo periósteo tem sido preconizada, sendo aceitável apenas para pequenas lesões, pois há o risco de traumatismo de artérias importantes, além de osteomielite e dor pós-operatória.3

3. A eletrocirurgia permite a rápida cicatrização da área afetada, não alcançando o periósteo. Provoca pouco sangramento e permite o tratamento de lesão de qualquer tamanho. Não deixa cicatrizes,13 porém há relatos de dor de média intensidade no pós-operatório, além do ato cirúrgico ser desconfortável para o paciente.14 Guernsey3 associa a este método o uso de cobertura oleosa de zinco com bacitracina.

4. O laser (Light Amplification Emission of Radiation) é um método bastante seguro, levando à boa cicatrização em algumas semanas, sem necessitar de anestesia local. Provoca edema discreto e não deixa cicatriz, embora seja sujeito a recidivas.15

5. O uso de tópicos não tem tido resultados satisfatórios. Budtz-Jorgensen & Löe16 tentaram usar clorhexidine a 2% no palato para tratar candidíase, porém a droga não alterou a HPP e Walker et al.17 usaram anfotericina B tópica e limpador químico de dentaduras (sterildents) para tratamento da estomatite protética associada à Candida, sem bons resultados.

6. A criocirurgia constitui-se na aplicação de nitrogênio líquido, o qual é colocado em contato com a lesão sob pressão suave por 12 a 30 segundos. A lesão ganha aspecto esbranquiçado sólido, congelado e, em menos de dois minutos, readquire aspecto original. Ocorre descamação em três e quatro dias, sem dor, sangramento ou desconforto na mastigação.5,18,19 Pode ser aplicado com um simples cotonete, molhado no nitrogênio líquido sem provocar dor ou sangramento durante o procedimento. Não há recidiva, porém pode ser reaplicado, se necessário. Não há perigo de congelamento excessivo. É superior ao O2 líquido.5,18,19

Cutright,8 Tucker2 e Bolender13 propõem melhora da higiene oral com jatos de água intermitentes duas vezes ao dia por dois meses, além de remoção da dentadura, porém o uso deste método isoladamente não demonstrou melhora clínica nas lesões de HPP para a maioria dos autores. Deve, sim, ser associado a outro método mais objetivo.

As duas pacientes aqui descritas foram tratadas com cauterização e curetagem da lesão e foi indicada a remodelagem da prótese, sendo que o caso n° 1 queixou-se de ardência no local por dois meses após a curetagem, melhorando em seguida. O resultado terapêutico foi considerado satisfatório. o

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Figura 1: Caso no 1: Clínica
Figura 2: Caso no 2: Clínica
Figura 3: Caso no 1: Histopatologia. 100X