DOENÇA DA ARRANHADURA DE GATO - Anais Brasileiros de Dermatologia 1995;70(2):119-122

Omar Lupi da Rosa Santos 1
Andréia Mateus Moreira 1
Ana Márcia Mesquita Campello 2
Marcia Ramos-e-Silva 3

Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, HUCFF-UFRJ.

1 Mestrandos em Dermatologia, Faculdade de Medicina - UFRJ.
2 Médica, Serviço de Dermatologia, HUPE-UERJ.
3 Professora Adjunta de Dermatologia, Faculdade de Medicina, HUCFF-UFRJ.

Summary: A report of a case of cat-scratch sickness or benign inoculation lympho-reticulosis, usually a benign lymphadenopathy involving lymph nodes that drain the primary dermal or conjunctival sites of inoculation. It is a benign and self-limited disorder but may, however, progress to a severe, systemic or recurrent infection, producing encephalitis, neuroretinitis and osteomyelitis. The etiologic agent is a small pleomorphic gram-negative bacillus, Rochalimaea henselae, a member of the a-2 subgroup of the a-proteobacteria.
Key words: Cat-scratch disease; bacterial infections.

Introdução
A doença da arranhadura de gato (DAG) ou linforreticulose benigna de inoculação é uma infecção zoonótica caracterizada pelo surgimento de pápulas no sítio cutâneo da arranhadura do gato, seguido de linfadenite regional subaguda.1,2

As primeiras descrições da DAG relacionaram-se ao surgimento de conjuntivite granulomatosa acompanhada de adenopatia pré-auricular e submaxilar, denominada síndrome oculoglandular de Parinaud.3 Verhoeff 4 acreditava tratar-se de “uma forma de conjuntivite infecciosa com supuração dos gânglios, que parece ser transmitida aos homens pelos animais”. Debré et al.5 observaram o surgimento de linforreticulose cutânea após a arranhadura de gatos. Mollaret et al.6,7 confirmaram a etiologia infecciosa da DAG, reproduzindo as lesões cutâneas em primatas inoculados com pus oriundo de portadores da doença.

A etiologia da DAG é controversa. Diversos microorganismos têm sido implicados, como fungos4, vírus6, clamídias8, micobactérias9,10 e bactérias Gram-positivas.11 Wear et al.12 demonstraram, no entanto, a existência de bacilos Gram-negativos pleomórficos em linfonodos de 39 pacientes com DAG (coloração de Warthin-Starry). English et al.13 obtiveram seu crescimento em meio de cultura BHI (brain-heart infusion) incubados a 32o C.

Tentativas de classificação taxonômicas incluíram o bacilo da arranhadura do gato no gênero Rothia (Rothia dentocariosa),14 Afipia (Afipia felis)15 e, finalmente, Rochalimaea (Rochalimaea henselae), pertencente ao subgrupo a-2 das a-proteobactérias (Tabela 1).16,17 Adal et al.18 acreditam que tanto a Afipia felis quanto a Rochalimaea henselae estão envolvidas na etiologia da DAG. Cerca de 80% dos gatos domésticos de portadores da DAG apresentam anticorpos séricos contra a Rochalimaea henselae.19 Os testes intradérmicos utilizados para o diagnóstico da DAG contêm, principalmente, determinantes antigênicos pertencentes ao gênero Rochalimaea.19,20

O diagnóstico da DAG baseia-se no preenchimento de alguns dos quatro critérios abaixo descritos:2,21,22
1. história de exposição a gatos, com evidência de arranhadura ou mordida;
2. linfadenite regional com exclusão de outras causas de linfadenopatia;
3. teste cutâneo positivo com o antígeno de Hanger-Rose; e
4. análise histopatológica da lesão de inoculação ou do gânglio acometido, revelando estrutura granulomatosa compatível com a DAG e presença de bastonetes pleomórficos demonstrados pela coloração de Warthin-Starry.
Um caso de DAG é apresentado, analisando-se os achados clínicos e histopatológicos observados.

Relato do caso
M.A.M., 29 anos, masc., br., divorciado, empresário, nat. e residente no Rio de Janeiro, RJ.

Relata lesão incisocontusa por arranhadura de gato doméstico seguida, após sete dias, de adenomegalia dolorosa em cadeia cervical anterior esquerda acompanhada de um nódulo eritêmato-violáceo localizado na região supraclavicular ipsilateral (Figura 1). Evoluiu com adinamia, queda do estado geral e febre alta.

O exame físico revelou paciente lúcido e orientado, normocorado, hidratado, anictérico e acianótico. Apresentava-se pirético (390C) e com um pulso de 100bpm. Efetuou-se a exérese do nódulo localizado na região supraclavicular, com posterior análise histopatológica. Observou-se a existência de acantose irregular da epiderme e de denso infiltrado inflamatório misto dérmico, rico em linfócitos e neutrófilos, caracterizando um processo inflamatório inespecífico (Figura 2). Os vasos dérmicos apresentaram-se dilatados e com extravasamento de hemácias. A coloração pelo método de Warthin-Starry não permitiu a visualização de bastonetes Gram-negativos no material analisado. Fragmentos da biópsia enviados à bacteriologia e micologia não demonstraram o crescimento de microorganismos.

O hemograma mostrou série vermelha sem alterações e leucocitose de 22.000/mm3. A velocidade de hemossedimentação (VHS) estava elevada.

A história epidemiológica de arranhadura do gato, acompanhada de adenopatia unilateral na topografia da lesão de inoculação, sugeriu o diagnóstico de DAG. Não se efetuou o teste intradérmico de Hanger-Rose.

Instituiu-se antibioticoterapia sistêmica com doxiciclina (200mg/kg) por vinte dias. Houve gradual regressão da adenomegalia cervical anterior esquerda e da febre, com melhora do quadro clínico geral. O paciente permanece em acompanhamento clínico sem apresentar recorrência da lesão dermatológica.

Discussão
A DAG é uma causa incomum de adenopatia, geralmente precedida de uma lesão cutânea primária, após contato ou arranhadura de gato. Existem raros surtos epidêmicos descritos, com acometimento preferencial de crianças. 22 A doença afeta todas as raças, sendo mais comum no sexo masculino (61% dos casos).23,24

A arranhadura ou mordida de gato ocorre em 90% dos casos, sendo considerada foco de inoculação primário. Os felinos são portadores assintomáticos da Rochalimaea henselae.25 Já foram isolados bacilos pleomórficos semelhantes ao agente da DAG no linfonodo submandibular de um gato.26 Especula-se que tais bacilos façam parte da flora oral do felino e sejam transmitidos para as garras pela lambida. A doença também pode ser transmitida após mordidas de cães, ferimentos com madeira ou ossos e picadas de insetos.27,28

Uma ou duas semanas após a arranhadura do gato, no local da inoculação, geralmente em área descoberta, desenvolve-se uma pápula eritematosa com rápida evolução para lesão vesicopustulosa. A lesão primária regride sem formação de cicatriz. Outras formas de apresentação da lesão primária incluem lesões incisocontusas inflamadas ou marcas purpúricas dos dentes do felino.22

A adenomegalia regional desenvolve-se cerca de duas semanas após a inoculação, sem linfangite evidente. É geralmente única (43% dos casos), com linfonodos aumentados de volume, móveis, dolorosos e sinais inflamatórios na pele suprajacente (Figura 1). Apresenta-se com intensa flogose local em 80% dos doentes, sendo comum a supuração (13% dos casos). Os gânglios axilares e submandibulares são os mais afetados, seguidos do pré-auricular e do epitroclear.9,22,24 No paciente apresentado, observou-se uma lesão nodular eritêmato-violácea no local da arranhadura, além da adenomegalia cervical ipsilateral.

Sinais sistêmicos, como anorexia, náuseas, calafrios, adinamia e febre moderada, ocorrem em 60% dos casos. No caso estudado, observou-se queda acentuada no estado geral e febre alta, que cederam prontamente após a instituição da antibioticoterapia. Holley29 destaca que os episódios febris duram de três dias a cinco semanas e guardam relação direta com a supuração ganglionar.

Manifestações atípicas da DAG incluem a síndrome oculocutânea de Parinaud, encefalites, púrpura trombocitopênica, osteomielite e pneumonia primária atípica. A conjuntivite granulomatosa de Parinaud ocorre em 6% dos casos, com granuloma polipóide conjuntival, localizado no sítio de inoculação.3 Reval et al.30 observaram o acometimento neurológico em 3% dos casos, com convulsões generalizadas e coma. Lesões dermatológicas atípicas ocorrem em 4% dos pacientes e incluem eritema nodoso, eritema polimorfo e erupções maculopapulosas e morbiliformes.22,25 Não se observou manifestações atípicas no paciente em estudo.

O exame laboratorial mais específico para a DAG é o teste intradérmico com o antígeno de Hanger-Rose. É preparado com o pus aspirado de linfonodos de pacientes com DAG. As reações positivas caracterizam-se pelo aparecimento, após 48 horas, de enduração igual ou maior do que 5mm no local da injeção. O teste é sensível e específico, mantendo-se positivo por até trinta anos após o episódio inicial.22,27 A reação é positiva em 5% da população em geral, 18,5% de familiares de pacientes com DAG e 25% dos veterinários.25 O teste de Hanger-Rose não foi realizado no paciente apresentado devido à dificuldade na obtenção do antígeno. A maioria dos testes intradérmicos efetuados a partir de pus e material aspirado de linfonodos (reação de Ito-Reenstierna do cancróide e reação de Frei do linfogranuloma venéreo) tem sido pouco utilizada. Os riscos de transmissão de hepatite e síndrome da imunodeficiência adquirida, além das dificuldades técnicas na preparação dos antígenos, preocupam dermatologistas e clínicos gerais. A reação em cadeia da polimerase (PCR) tem demonstrado que a Rochalimaea henselae é o principal componente antigênico dos testes intradérmicos para a DAG, corroborando o diagnóstico etiológico da doença.20

O exame histopatológico da lesão de inoculação demonstra, classicamente, áreas acelulares de necrose dérmica rodeadas por várias camadas de histiócitos e células epitelióides, e halo linfocitário externo.31 A biópsia ganglionar demonstra padrão histopatológico semelhante, com a formação de abscessos confluentes.14,31 A análise histopatológica do nódulo apresentado pelo paciente em estudo demonstrou infiltrado inflamatório misto denso, ocupando toda a derme, porém sem a formação de granulomas ou de áreas de necrose. Johnson e Helwig31 destacam que lesões cutâneas de curta evolução apresentam padrão inflamatório inespecífico, logo substituído pelas áreas de necrose circundadas por halos concêntricos de células mononucleares.

A coloração de Warthin-Starry consegue demonstrar, em alguns casos, a presença de aglomerados de bacilos pleomórficos extracelulares nas áreas de necrose e próximos aos vasos dérmicos ectasiados.14,18 Não foi observada a presença de bactérias ou outros microorganismos na coloração de Warthin-Starry ou no PAS. A análise ultra-
-estrutural da DAG confirma a dificuldade na identificação da Rochalimaea henselae nas lesões cutâneas.14 Os linfonodos supurados são o sítio mais provável de obtenção da bactéria, que não cresce nos meios habituais de cultivo.18

A DAG é uma doença de caráter benigno e evolução autolimitada, com total remissão clínica em dois meses.22 Margileth et al. 24,32,33 acreditam que a administração de antibacterianos sistêmicos não altera a evolução clínica da DAG. Holley29, entretanto, refere boa resposta terapêutica com o uso do ciprofloxacin. A doxiciclina34 e a eritromicina35 podem ser associadas, levando à regressão total do quadro. Iniciou-se o tratamento com doxiciclina (200mg/dia) por 21 dias, obtendo-se melhora da febre e da adinamia em cinco dias. A lesão de inoculação e a adenopatia cervical regrediram completamente no decorrer da terapêutica.

Tabela 1: Componentes do subgrupo a-2 das a-proteobactérias.

Gênero Rochalimaea
      Rochalimaea quintana
      Rochalimaea vinsonii
      Rochalimaea elizabethae
      Rochalimaea henselae
Gênero Afipia
      Afipia clevelandensis
      Afipia felis
Outros gêneros
      Brucella abortus
      Bartonella bacilliformis
      Agrobacterium clevelandensis

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Figura 1: Doença da arranhadura de gato. Nódulo eritematoso localizado em região supraclavicular esquerda, acompanhado de adenome-galia cervical anterior esquerda

Figura 2: Doença da arranhadura de gato. Acantose irregular, infiltrado inflamatório misto dérmico composto por linfócitos e neutrófilos. Vasos dérmicos ectasiados (HE, 160x)