ESTOMATITE AFTOSA RECORRENTE - AFTAS COMO EU TRATO - Dermatológica 1996;5(19):14-16 - Jornal Brasileiro de Medicina 1999;77(5/6):35-38

Marcia Ramos e Silva
Supervisora do Ambulatório de Dermatologia Oral,
Professora Adjunta, Doutora em Dermatologia pela UFRJ,
Coordenadora Adjunta do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia.
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF-UFRJ), Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Trabalho apresentado no Curso de Terapêutica
51o Congresso Brasileiro de Dermatologia - Recife, PE
Re-publicado com autorização: Dermatológica 1996;5(19):14-16.

Resumo
Revisão sobre estomatite aftosa recorrente enfatizando seus aspectos históricos, epidemiológicos, etiopatogênicos, clínicos, histopatológicos e terapêuticos.

Summary
Review about recurrent aphthous stomatitis, emphasizing its historical, epidemiological, etiological, clinical and therapeutical aspects.

Histórico
O termo aphthae já era utilizado por Hipocrates, Celsius e seus sucessores para descrever certo tipo de ulceração dolorosa, especialmente oral, de maior ocorrência entre crianças, e cujas descrições lembravam mais lesões de candidíase. Em 1802, Heberden fez a primeira descrição do que se define como uma afta nos dias de hoje; em 1894, Mikulicz & Kummel individualizaram a afta recorrente como entidade distinta. Jacobi, em 1898, descreveu sua natureza crônica e mencionou a etiologia neurótica. Já Sibley, um ano depois, observou casos em mulheres neuróticas e sugeriu uma perturbação mental, denominando essas lesões de aftas neuróticas. Em 1923, Goadby relacionou essas ulcerações orais recorrentes, que ocorriam sem causa aparente em indivíduos saudáveis, com alterações dispépticas. Blank, em 1950, e Sircus, em 1957, realizaram extensos estudos sobre aftas que muito contribuíram para clarear essa confusa entidade.

Definição
A palavra afta é, em geral, usada para denominar qualquer úlcera dolorosa da mucosa, em especial da oral, porém as aftas verdadeiras são consideradas uma ou múltiplas áreas de perda de substância, com erosão ou ulceração, não traumáticas, de localização na mucosa oral, dolorosas, de aparição subaguda, bem demarcadas, inicialmente necróticas e não vesicobolhosas, com padrão recorrente. O melhor termo para definir a entidade da mucosa oral de etiologia múltipla é estomatite aftosa recorrente.

Pelo conceito atual, outros processos ulcerosos da mucosa oral não devem ser denominados afta, como é o caso das úlceras traumáticas, de contato ou venenata, medicamentosa, da doença de Behçet, entre outras.

Epidemiologia
A estomatite aftosa recorrente é processo bastante comum, acometendo de 10 a 30% da população; afeta qualquer idade e é ligeiramente mais freqüente no sexo feminino (57% : 52%). As mulheres, além de deterem a maior freqüência, quando apresentam a aftose recorrente, têm maior número de lesões do que os homens acometidos pela entidade. Outra característica é ser doença da classe média e alta, em especial de profissionais de bom nível cultural.

Clínica
A doença provoca, no início e por cerca de 24 a 48 horas, vago desconforto local, após o que surge lesão avermelhada pequena e circunscrita. A seguir, ocorre necrose local, com dor intensa, aparecendo uma úlcera arredondada, bem definida, geralmente de 2 a 5mm, relativamente profunda, com base amarelada, mostrando o tecido necrótico ao centro. As bordas são discretamente enduradas, e a área em torno fica eritematosa. Pode ocorrer infecção bacteriana, o que retarda seu desaparecimento. A duração média da ulceração é de cinco a sete dias, e sua involução completa-se em, no máximo, nos próximos um a quatro dias, sem deixar cicatriz.

Existem dois tipos de estomatite aftosa recorrente: a vulgar ou minor e a grave ou major. Suas características principais são descritas na tabela 1. Há descrições na literatura de tipos especiais, que seriam variantes ou mesmo entidades completamente diversas da estomatite aftosa recorrente, entre elas: a periadenite necrótica recorrente de Sutton, como variante, e a aftose bipolar de Neumann e a doença de Behçet, como entidades distintas.

Tabela 1: Característica do tipo minor e major da estomatite aftosa recorrente

Adaptado de Regezi, 1989

Histopatologia
As alterações encontradas na histopatologia mostram um infarto diminuto localizado, com perda brusca de uma área do epitélio mucoso. Na derme, evidencia-se denso infiltrado difuso de linfócitos, primeiramente de linfócitos CD4 e depois linfócitos CD8. O exame de lesão recente sugere ser reação inflamatória de hipersensibilidade, talvez uma vasculite por imunocomplexos.

Etiopatogenia
Sua etiopatogenia é bastante controversa e, provavelmente, múltipla. Já foi descartada a origem viral, porém ainda pode estar relacionada à origem infecciosa por bactérias, talvez Streptococcus, ou por micoplasmas. O fator psicológico é reforçado por serem alguns desses pacientes emotivamente hipersensíveis, com certa tendência à ansiedade e hostilidade reprimida. A hipótese de etiologia gastrintestinal deve-se ao fato de 30% dos pacientes apresentarem dispepsia, e 9%, úlcera péptica, podendo, no entanto, essa hipótese ser confundida com fatores psicossomáticos que levariam a distúrbios gástricos. A etiologia endócrina também pode ser confundida com a psicossomática. Há um quadro chamado de aftose catamênica, que começa na menarca, desaparece na gravidez e ocorre poucos dias antes da menstruação.

Como a neutropenia cíclica leva a alterações semelhantes a aftas, pensa-se em fatores hematológicos como causa. Já um pequeno grupo de pacientes melhora com reposição de vitamina B12, ácido fólico e/ou ferro, após ser detectada sua deficiência. Há casos de aftas que têm considerável regressão com a suspensão da ingestão de certas frutas, em especial as ácidas, leite, ovo e chocolate, que, comprovadamente, podem provocar aftas.

A teoria hereditária tem como reforço a discreta maior freqüência de antígenos de histocompatibilidade, pela associação com HLA A2, HLA B12, AW29, DR7 e DR-2, e a auto-imune, pela demonstração de auto-anticorpos contra células espinhosas e auto-anticorpos contra membrana da mucosa oral. A presença de complexos autígeno-anticorpo sugerem uma vasculite por imunocomplexos, talvez uma vasculite do tipo leucocitoclásica.

Atualmente, a afta pode ser definida como um processo imunopatológico que envolve a atividade citolítica mediada por células em resposta ao HLA ou a antígenos externos. As células da camada basal expressam antígenos HLA-DR e passam a ser destruídas pelos linfócitos CD4, o que levaria à destruição dessa camada.

Tratamento
Quanto ao tratamento da estomatite aftosa recorrente, há grande desorientação. Durante o surto, têm sido utilizadas drogas cauterizantes, como fenol, nitrato de prata e formol. Essas substâncias melhoram a dor por provocar destruição das terminações nervosas; entretanto, como produzem queimadura que leva a retardo na cicatrização, devem ser evitadas. A reposição nutricional é controversa; há autores que referem grande melhora com ácido fólico, ácido nicotínico, riboflavina ou complexo B, enquanto outros referem insucesso.

Os anti-sépticos têm seu lugar nesses processos, já que evitam a infecção secundária. Entre eles é utilizado o clorhexidine em bochechos. Entre os antibióticos são usadas, especialmente, a tetraciclina, na concentração de 250mg em 10ml de água, quatro vezes ao dia, e a aureomicina, 250mg em 10ml de água, três vezes ao dia, ambas para bochechos, com bom resultado, levando de cinco a dez dias para o efeito e involução completa.

Existem substâncias tidas como agentes protetores da mucosa oral, entre eles o leite de magnésia e os cianoacrilatos, estes últimos mais eficazes. Os anestésicos tópicos melhoram a sensação de dor e o desconforto.

Para os casos mais graves tem sido relatado o uso de vitamina C na dose de 2g/dia; a prednisona, 30mg em três tomadas por três dias, após o que se faz redução de 5mg/dia; a triamcinolona, 24mg em três tomadas por três dias, com posterior diminuição de 4mg/dia, até a retirada total ou manutenção de dose baixa. Grinspan sugere a administração intramuscular de gamaglobulina na dose de 800UI para melhorar o surto.

Para evitar recidivas, é primordial a suspensão de certos alimentos e é sugerida a gamaglobulina injetável em pequenas doses de 30UI por via subcutânea, três vezes por semana, por, pelo menos, dois meses. Resultados surpreendentes têm sido obtidos com a talidomida, 100 a 300mg ao dia, por um mês ou mais. A dose deve ser reduzida até 50mg ou suspensa para ser reiniciada em casos de recidiva. Pode também ser administrada em séries de 15 dias, alternadas com quinzenas sem a medicação. A colchicina e a cloroquina também têm sido usadas com resultados variáveis. Há autores que sugerem relação entre a estomatite aftosa recorrente, principalmente em crianças, e a infestação pela Giardia lamblia, e para tal recomendam o metronidazol. Permanecem ainda em estudo os retinóides por seu efeito imunomodulador, e a dapsona, por alterar a função dos neutrófilos.

No ambulatório de Dermatologia Oral do HUCFF-UFRJ, o tratamento é sempre precedido de avaliação clinico laboratorial completa do paciente, e a prescrição é muito individualizada, dependendo das alterações encontradas no paciente. Os problemas gástricos, infecciosos, hormonais, psicológicos e nutricionais, entre outros, devem ser corrigidos logo no início, às vezes sendo o suficiente para regredir o quadro oral. A relação médico/paciente é primordial, em especial para a detecção de problemas psicológicos, que podem exacerbar o quadro. Nunca se prescreve um agente cáustico, pois, apesar de aliviar a sintomatologia, retarda a involução da lesão. Atualmente, avalia-se, entre os pacientes do Serviço, a possibilidade de relação com giardíase e a conseqüente melhora da aftose com o metronidazol.

A prescrição é inicialmente mais voltada para a regressão da sintomatologia, tendo os bochechos com anti-sépticos e os antibióticos lugar garantido nesse arsenal. Já a talidomida é medicação bastante utilizada com excelentes resultados, especialmente nos casos de recorrência freqüente e quando não são encontrados outros fatores que possam ser responsabilizados. Deve-se, no entanto, atentar para seus efeitos colaterais, em especial no que tange à neuropatia periférica, e também nunca usá-la em mulheres na idade fértil, por seu intenso efeito teratogênico. Nos casos mais graves, usa-se corticóide sistêmico, colchicina, dapsona e, raramente, imunossupressores, com resultados diversos. Na terapêutica da estomatite aftosa recorrente, até hoje, quase tudo é empírico, e cada paciente deve ser avaliado com bom senso e de maneira individualizada.