Líquen plano actínico: relato de caso - Anais Brasileiros de Dermatologia 1997;72(1):47-50

Andreia Nogueira 1
Maria Cristina R. Castro 2
Celso Tavares Sodré 3
Tullia Cuzzi Maya 4
Marcia Ramos-e-Silva 5

Trabalho realizado no Curso de Pós-Graduação em Dermatologia, no Serviço de Dermatologia e no Departamento de Anatomia Patológica - Faculdade de Medicina e Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - HUCFF/UFRJ.

1 Residente, Dermatologia.
2 Aluna do Curso de Aperfeiçoamento, Dermatologia.
3 Professor Auxiliar, Dermatologia.
4 Professora Adjunta, Anatomia Patológica.
5 Professora Adjunta, Dermatologia.

Resumo: Relato de caso de líquen plano actínico, na forma anular, com dois anos de evolução, em paciente do sexo feminino de 13 anos. Considerado um tipo particular de líquen plano com distribuição nas áreas expostas ao sol, em especial a face, e com ausência de lesões ungueais e mucosas, é característico de adultos jovens, melanodermos, que habitam as regiões tropicais. Essa entidade é incomum no Brasil, e sua forma anular deve ser diferenciada, no aspecto clínico e histológico, sobretudo, do lúpus eritematoso discóide e do líquen plano clássico.
Palavras-chave: Líquen plano.

Summary: Report of a case of the annular form of actinic lichen planus with two years duration, in a 13-year-old female. It is considered a particular type of lichen planus with lesions on fotoexposed skin, especially the face, and characteristic of black young adults that live in tropical regions. This entity is uncommon in Brazil, and its annular form needs to be differentiated clinic and histologically, in special, from discoid lupus erythematosus and classical lichen planus.
Key words: Lichen planus.

INTRODUÇÃO
O líquen plano actínico é enfermidade rara em região fora do Oriente Médio, leste da África, Índia e Itália.1 Foi primeiramente descrito, em 1919, por Fordyce;2 em 1942, Dostrovsky & Sagher estudaram 51 casos da Palestina, comparando-os ao tipo clássico de líquen plano.3 É considerado um tipo particular de líquen plano com distribuição em áreas expostas ao sol, podendo também receber a denominação de líquen plano subtropical,1 tropical4 ou atrófico anular.5

RELATO DO CASO
Paciente de 13 anos, do sexo feminino, parda, natural e procedente do Rio de Janeiro. Referia início do quadro há dois anos, com lesões hipocrômicas na face, que evoluíram para hipercromia, com aumento de seu diâmetro e surgimento de outras, na coxa esquerda e no braço direito. Nessa ocasião, procurou o HUCFF-UFRJ, onde, ao exame dermatológico, observaram-se várias lesões anulares, atróficas, cujos diâmetros variava entre 2 e 3cm, na face, mais evidentes na região frontal. As lesões tendiam à hipocromia central, possuíam bordas bem definidas, irregulares e com halo hipocrômico. (Figura 1, 2) Na face, o prurido era discreto.

No antebraço direito, notavam-se pápulas violáceas confluentes, medindo cerca de 1,5cm de diâmetro e formando placa, atróficas, circundadas por halo hipocrômico (Figura 3). Na coxa esquerda, havia pápulas também violáceas de trajeto linear, indicando fenômeno de Koebner (Figura 4), com prurido mais intenso. A paciente não apresentava lesões mucosas ou ungueais e, na sua história familiar fisiológica e patológica pregressa não havia nada relevante; a paciente não sofrera problemas emocionais que justificassem o desencadeamento da doença.

O exame físico foi normal. Os exames complementares revelaram anemia microcítica e hipocrômica discreta, bioquímica do sangue normal e FAN, anti-DNA, VDRL, HbsAg, anti-Hbs e HCV negativos.

O exame histopatológico de fragmentos retirados de lesão da região frontal e da coxa esquerda revelou atrofia epidérmica em algumas áreas e infiltrado inflamatório em faixa, composto principalmente por células mononucleares, na derme superior, apagando a junção dermoepidérmica. Utilizando-se objetivas de grande aumento, observavam-se vacuolização de células basais, incontinência pigmentar e presença de corpos citóides (Figura 5, 6). A conclusão diagnóstica foi de líquen plano actínico, iniciando-se o tratamento com betametasona tópica e fotoproteção, havendo melhora após trinta dias.

DISCUSSÃO
O líquen plano actínico é um subtipo de líquen plano, característico de pacientes jovens, entre vinte e trinta anos, melanodermos, em áreas tropicais, caracterizando-se por acometimento de áreas fotoexpostas, em especial a face. Lesões de mucosas ou unhas estão ausentes. Há tendência à piora nos meses de verão, com remissão do quadro no inverno, em geral evoluindo para hipercromia residual pós-inflamatória.6

Quanto à morfologia, elas podem ser variadas, sendo mais freqüente a presença de placas anulares pigmentadas na face e dorso das mãos. O caso apresentado enquadra-se nessa morfologia clínica. Há também a forma pigmentada, menos comum, simulando cloasma, na face e no pescoço. O tipo discrômico acomete o pescoço e o dorso das mãos, constituído de pápulas branco-acinzentadas, tendendo à coalescência. A manifestação em pápulas ou placas liquenóides típicas predomina nas extremidades superiores.6,7,8

Os achados histológicos nem sempre são específicos e conclusivos.8 O mais característico consiste em dermatite de interface, apresentando degeneração vacuolar da camada de células basais e infiltrado inflamatório linfocítico perivascular na derme média. Em geral, há intensa incontinência pigmentar. Pode haver atrofia epidérmica e graus variáveis de elastose solar. O quadro histológico pode mimetizar lúpus eritematoso discóide, dermatite actínica e dermatite por irradiação.6,7,8

A incontinência pigmentar marcante favorece o diagnóstico de líquen plano; o depósito de glicosaminoglicanas na derme reticular reforça a patogênese relacionada à luz solar, e, embora esse material seja mais comum no lúpus eritematoso, há relato de dois casos de ocorrência em líquen plano actínico.8,9

Na sua terapêutica empregam-se várias substâncias, dentre elas antimaláricos, como a hidroxicloroquina, com bons resultados, e corticosteróides tópicos, mais eficazes quando utilizados sob oclusão ou por aplicação intralesional. A orientação quanto ao uso de fotoprotetores é essencial, e, por se tratar de condição benigna e recidivante, não se preconiza o uso de corticosteróides sistêmicos. A fotoquimioterapia, com a utilização de psoraleno e ultravioleta A, usada no líquen plano clássico, pode ser alternativa terapêutica eficaz.6,8,10

A etiologia é desconhecida. Sabe-se, contudo, que a luz solar tem importante efeito desencadeador. Alguns autores consideram essa patologia limítrofe entre líquen plano clássico e erupção polimorfa à luz solar, da qual se diferencia, em nível microscópico, pela ausência de edema na derme papilar e de infiltrado dérmico profundo.6

Deve-se enfatizar a importância do diagnóstico diferencial clínico e histológico em relação ao lúpus eritematoso discóide, com o qual pode ser confundido. Clinicamente, há hiperpigmentação violácea e atrofia; no entanto, não se encontram descamação e ceratose folicular no líquen plano. Ademais, neste último não ocorre acometimento do pavilhão auricular, como no lúpus eritematoso.11,12 No exame histopatológico, a intensa incontinência pigmentar e o infiltrado inflamatório em faixa na derme superior sugerem líquen plano. O diagnóstico, portanto, depende sempre da realização da biópsia em lesão típica e da correlação clinicopatológica, além da evolução clínica e resposta terapêutica.

Agradecimentos
Os autores agradecem à Dra. Renata Pacheco e aos Profs. Juan Manuel Piñeiro Maceira e Aloysio Pacheco Argollo Nobre o auxílio na elucidação e investigação diagnóstica do caso.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Dilaimy M. Lichen planus subtropicus. Arch Dermatol 1976;112:1251-3.
2. Fordyce JA, MacKee GM. Clinical types of lichen planus. J Cutan Dis 1919;37:320. Apud Dilaimy M. Lichen planus subtropicus. Arch Dermatol 1976;112:1251-3.
3. Dostrowsky A, Sagher F. Lichen planus in subtropical countries. Arch Dermatol 1942;59:308-28.
4. El-Zawahry M. Lichen planus tropicus. Int J Dermatol 1965;4:251.
5. Niles H. Lichen planus atrophicus annularis. Arch dermatol syphilol 1941;44:1125.
6. Isaacson D, Turner ML, Elgart ML. Summertime actinic lichenoid eruption (lichen planus actinicus). J Am Acad Dermatol 1981;4(4):404-11.
7. Katzenellenbogen I. Lichen planus actinicus (lichen planus in subtropical countries). Dermatologica 1962;124:10-20.
8. Salman SM, Kibbi A-G, Zaynoun S. Actinic lichen planus. A clinicopathologic study of 16 patients. J Am Acad Dermatol 1989;20(2 Pt 1):226-31.
9. Panet-Raymond G, Johnson WC. Lupus erythematosus and polymorphous light eruption. Arch Dermatol 1973;108:785-7.
10. Ortonne JP, Thivolet J, Sannwald C. Oral photochemotherapy in the treatment of lichen planus (LP). Clinical results, histological and ultrastructural observations. Br J Dermatol 1978;99:77-88.
11. Black MM. Lichen planus and lichenoid disorders. In: Champion RH, Burton JL, Ebling FJG. eds. Rook, Wilkinson, Ebling Textbook of Dermatology. 5ed. Londres: Blackwell Scientific, 1992:1675-90.
12. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopatologia da pele. 7ed. São Paulo: Manole, 1991:152-6.

Figura 1: Lesões da face

Figura 3: Lesões do antebraço direito

Figura 2: Lesões da fronte

Figura 4: Lesões da coxa esquerda

Figura 5: Epiderme atrófica e, na derme, presença de infiltrado inflamatório em faixa na derme superior, composto principalmente de células mononucleares (HE, 100x)

Figura 6: Vacuolização das células basais, incontinência pigmentar e corpos citóides (HE, 400x)