Marcia Ramos-e-Silva 1
Absalom Lima Filgueira 2
Trabalho realizado no Curso de Pós-Graduação em Dermatologia, Faculdade de Medicina - HUCFF/UFRJ com o patrocínio da Galderma Brasil.
1 Professora Adjunta
e Coordenadora Adjunta do Curso.
2 Professor Titular e Coordenador do Curso.
Resumo:
Fundamentos - Produtos para limpeza e/ou umectação da pele podem
provocar irritação, não havendo, em relação
ao Cetaphil®, um sabonete líquido bastante suave, indicado para limpeza
da pele, publicações que comparem seu potencial irritativo com
o de outros de uso corrente.
Objetivos - Avaliar a suavidade relativa, a segurança e o potencial
irritativo de Cetaphil®, comparando-o com quatro outros agentes de limpeza
da pele, freqüentemente prescritos por dermatologistas brasileiros e de
uso consagrado pela população em geral. Usou-se o método
de teste de irritação cumulativa, de contato repetido ou contínuo.
Material e Métodos - Vinte e cinco voluntários saudáveis
foram submetidos ao teste de irritação cumulativa, usando cinco
diferentes produtos: Cetaphil®, Proderm®, Oilatum loção®,
Creme Universal Merck® e um creme umectante natural de óleo de amêndoas
(Farmácia Dermatus).
Resultados - Quinze voluntários não apresentaram qualquer
reação; nove mostraram irritação pela fita adesiva,
e, desses, apenas um necessitou interromper o teste. Um voluntário apresentou
discreta irritação pelo Cetaphil® no décimo dia, além
da reação à fita adesiva. Outro, com irritação
moderada, tanto por Cetaphil® como por Proderm® no quinto dia, necessitou
suspender os testes. É importante ressaltar que esses dois produtos são
sabonetes, e os demais, loção ou cremes umectantes.
Conclusão - Pelo teste de contato contínuo, Cetaphil®
mostrou-se sabonete líquido de uso seguro, de baixo poder irritante e
bem tolerado, em comparação com os demais produtos testados, que
também foram bem tolerados e não irritantes. Esse teste provoca
condições permanentes de contato durante 15 dias, diferente da
maneira como os produtos são empregados habitualmente.
Palavras-chave: Irritantes; sabões; testes cutâneos.
Summary:
Background - Skin cleansers and/or humectants may cause irritation, and in relation
to Cetaphil®, a very mild liquid soap, prescribed for skin cleaning, there
are no publications comparing its irritative potential to other products currently
used.
Objectives - Evaluate the relative mildness, safety and irritative potential
of Cetaphil®, comparing it to four other skin cleansers often prescribed
by Brazilian dermatologists and frequently used by the general population. The
cumulative irritation test was used with repeated and continuous contact.
Material and Methods - Twenty-five healthy volunteers were submitted
to the cumulative irritation test with five different products: Cetaphil®,
Proderm®, Oilatum lotion®, Universal Merck Cream® and a natural
walnut oil humectant cream (Dermatus Pharmacy).
Results - Fifteen volunteers did not present any reaction. Nine showed
discrete irritation from the adhesive tape; only one of these had to interrupt
the test. One volunteer presented discrete irritation by Cetaphil® on the
tenth day, without suspending the test, besides the reaction to the adhesive
tape. Another volunteer showed moderate irritation by both Cetaphil® and
Proderm® on the fifth day, needing to suspend the test. It is important
to emphasize that these two products are soaps, while the others are humectant
lotions and creams.
Conclusion - This investigation using the repeated contact test concluded
that Cetaphil® is a well tolerated and safe liquid soap with little irritative
potential, in comparison to the other four tested products, also well tolerated
and non-irritanting. This test implies a permanent contact condition for 15
days, which is not the way these products are usually applied.
Key words: Irritants; soaps; skin tests.
INTRODUÇÃO
Há grande quantidade de produtos disponíveis para limpeza e umectação
da pele que podem ser potencialmente irritativos. Cetaphil® é um
produto líquido bastante suave para limpeza cutânea, tido como
útil não só na pele normal, como também na sensível
e comprometida, bem como em casos de dermatite atópica, eczemas e outras
condições de intolerância a sabonetes. É composto
de água, álcool cetílico, propilenoglicol, laurilsulfato
de sódio, álcool estearílico, metilparabeno, propilparabeno
e butilparabeno. Sua fórmula é oil-free (livre de óleo),
podendo ser usado para a limpeza com ou sem água. Não há
publicações sobre a comparação do potencial irritativo
desse produto com o de outros de uso corrente. Mills & Berger1 compararam
seu potencial irritativo com o de sabonetes em barra muito usados nos Estados
Unidos, como o Alpha Keri®, Dove®, Ivory®, Neutrogena® e Purpose®.
Nesse estudo foram avaliados sessenta indivíduos, e a conclusão
foi a de que Cetaphil® era substancialmente menos irritante do que qualquer
um dos sabonetes testados. Na França, Laine2 comparou o Cetaphil®
a cinco outros produtos — um sabão líquido em duas diluições,
puro e a 1/10 (Dermomild®), um leite de limpeza para pele sensível
(Luitsine®), um sabão supergorduroso (Roge-Cavailles®), e um
sabonete compacto (Kefrane®) — em 25 indivíduos normais, usando
o teste de contato contínuo durante 15 dias e concluindo que o Cetaphil®
demonstrou superioridade quanto à suavidade e ausência de potencial
irritante.
OBJETIVOS
O objetivo do presente estudo foi avaliar a suavidade relativa, a segurança
e o potencial irritativo de Cetaphil®, comparando-o com quatro outros agentes
de limpeza da
pele, freqüentemente prescritos por dermatologistas brasileiros e também
de uso consagrado pela população em geral, pelo método
do teste de contato repetido ou de irritação cumulativa, descrito
por Steinberg.3
MATERIAL E MÉTODOS
Foram submetidos ao estudo, conduzido no Hospital Universitário Clementino
Fraga Filho, 25 voluntários, professores, alunos e funcionários
do Curso de Pós-
-Graduação em Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, hígidos, não portadores de dermatite
atópica, eczema alérgico ou que apresentassem história
de intolerância a sabonetes. O método empregado foi o da irritação
cumulativa, também denominado de teste de contato repetido ou contínuo.3
Os 25 voluntários,
com idade mínima de 23 e máxima de 47 anos, deram consentimento
pós-informado para a investigação. Um patch-test oclusivo
foi preparado com iguais quantidades de cinco produtos, freqüentemente
recomendados por dermatologistas, e de uso geral, para limpeza e/ou hidratação
da pele normal ou sensível (dermatite atópica, eczema alérgico,
intolerância a sabonetes e mesmo após radioterapia). Os voluntários
não foram informados sobre quais produtos estavam sendo testados no início
do trabalho.
Cada produto não
diluído foi colocado em um papel de filtro numa câmara de Finn
de alumínio, fixada à pele por fita não oclusiva (Scanpor®;
Norgesplaster A/S, Oslo, Norway). Essas câmaras têm a vantagem de,
quando removidas, deixar marcas bem individualizadas no ponto do teste cutâneo;
permitem ainda contato uniforme com a pele e não ocasionam perda ou dispersão
do material testado.
O teste foi aplicado
na face medial do braço, sendo removido a cada 24 horas. Nessa ocasião,
o local era lavado, e, trinta minutos depois de sua retirada, feita a observação
visual, pelo próprio voluntário, em busca de qualquer sinal de
irritação. Procediam a anotações diárias
numa planilha, registrando a presença de reações, adotando
o critério especificado no quadro 1. Além disso, estavam orientados
a, no caso de reação moderada ou intensa, suspender os testes
e comunicar, de imediato, esse fato aos investigadores. Não havendo qualquer
alteração, logo após à leitura, aplicavam nova bateria
de testes, cada substância no mesmo local exato, tendo em vista ser esse
um método de irritação cumulativa. O processo foi repetido
durante 15 dias.
Os produtos estudados,
conhecidos pelos voluntários testados ao final da investigação,
estão aqui relacionados:
1. Proderm®: sabonete dermatológico líquido; diluição
1/10, contendo sabão neutro, óleo de oliva, glicerina e irgasan;
2. Cetaphil®: sabonete líquido; à base de água, álcool
cetílico, propilenoglicol, laurilsulfato de sódio, álcool
estearílico, metilparabeno, propilparabeno e butilparabeno;
3. Oilatum loção®: leite de limpeza para pele sensível,
não diluído;
4. Creme umectante natural de óleo de amêndoas (Farmácia
Dermatus); e
5. Creme Universal Merck®: creme umectante.
RESULTADOS
Todos os 25 voluntários preencheram as planilhas da presente investigação;
desses, 15 (60%) não apresentaram qualquer tipo de reação
ao longo do período estudado. Dentre dez indivíduos que apresentaram
vários níveis de irritação, dois o fizeram com relação
a diferentes produtos testados (8%), e nove (36%), ao material utilizado para
a sua fixação. A irritação pela fita adesiva não
oclusiva desses nove voluntários teve início entre o terceiro
e o décimo primeiro dia; desses, oito apresentaram intensidade de 1+,
e um, intensidade de 3+, o que acarretou a suspensão do teste. Um voluntário,
com irritação de 1+ pela fita adesiva, apresentou, também,
reação de 1+ ao Cetaphil®, a partir do décimo dia,
sem precisar interromper as aplicações; enquanto outro, de 2+
por dois dos produtos — Cetaphil® e Proderm® — no quinto dia,
necessitou suspender os testes.
DISCUSSÃO
O desenvolvimento de produtos farmacêuticos obriga os fabricantes à
realização de testes para conhecer a estabilidade dos componentes,
a capacidade de preservação, o risco de contaminação
microbiana (bactérias e fungos) e o potencial de toxicidade sistêmica.
Os produtos para uso externo devem ser sempre avaliados quanto aos potenciais
alergênicos e de irritabilidade.4 Esses testes são, em geral, realizados
em animais de experimentação, porém, para sua segurança
final, é necessária a confirmação em voluntários
humanos. Dentre esses métodos, destaca-se o teste de irritação
cumulativa, empregado no presente trabalho de investigação,3 pelo
qual substâncias com potencial irritativo ou aquelas que se deseja testar
são aplicadas em determinada área da pele, continuamente, por
duas a três semanas, sendo removidas durante trinta minutos a cada dia
para leitura e, depois, reaplicadas no mesmo local. Esse método é
indicado para avaliar produtos cujo potencial de irritação é
reconhecidamente baixo e que só determinam dermatites após repetidas
aplicações.5 A metodologia empregada para o estudo da irritação
é semelhante à empregada para avaliar o estado alérgico,
o patch-test.
A observação
da irritação no local do teste oferece, em geral, aspectos diferenciais
das respostas alérgicas. Os irritantes tendem a produzir reações
com bordas bem definidas entre a pele normal e a inflamada, raras vezes desencadeiam
vesiculação, e o que se nota é aparência brilhante.
Ao contrário da resposta alérgica, a reação tende
a diminuir com a remoção do teste; entretanto, a distinção
entre reação alérgica e irritação nem sempre
é absoluta e possível.
Existe considerável
variação individual,6,7 independente da concentração
da substância testada. Sabe-se que a susceptibilidade à irritação
pode ser influenciada por idade, raça, antecedentes genéticos
(atopia), dose eritematosa mínima,8 não exibindo diferenças
relacionadas ao sexo.9 Em relação aos aspectos biofísicos
da pele, apenas a alteração do pH cutâneo pode-se correlacionar
com a gravidade da irritação,10 não sendo significativa
a perda de água transepidérmica, o tempo de renovação
da camada córnea, a capacidade de retenção hídrica
e o conteúdo de sebo.11,12
Neste estudo, o
produto Cetaphil®, que contém álcool cetílico, propilenoglicol,
álcool estearílico, metilparabeno, propilparabeno, butilparabeno
e laurilsulfato de sódio, em concentrações baixas, aquém
das capazes de determinar irritação primária (2%), não
provocou fenômenos irritativos graves detectável pelo teste de
irritação cumulativa. Cetaphil® tem pH próximo ao da
pele normal, e, nesta investigação, o efeito tampão da
película ácida cutânea foi exaustivamente solicitado, considerando-se
as repetidas exposições da prova realizada. Apesar disso, apenas
dois voluntários apresentaram irritação com Cetaphil®,
e um com Proderm®; os demais produtos não provocaram qualquer alteração
cutânea. O principal agente irritativo foi a fita adesiva utilizada para
a fixação dos produtos na pele.
Dos 25 voluntários,
apenas dois necessitaram suspender os testes, um por irritação
causada pela fita adesiva, e outro a dois produtos, Cetaphil® e Proderm®,
sendo, nos oito restantes, a reação bastante discreta; oito pela
fita adesiva, e, desses, um pelo Cetaphil® também. É preciso
ressaltar que, tanto o Cetaphil® quanto o Proderm® são sabonetes,
enquanto os demais produtos testados são loções ou cremes
umectantes.
Como se desconhece a maneira como o paciente vai usar esse tipo de produto, largamente utilizado e indicado para peles sensíveis, incluindo a de crianças e de indivíduos com intolerância aos produtos comuns de higiene, é importante que se proceda a testes em níveis máximos e exagerados de irritabilidade potencial, para que se possa dar segurança aos pacientes no uso de produtos como o Cetaphil®.
CONCLUSÃO
No teste de irritação cumulativa, realizado em 25 voluntários
hígidos, o produto Cetaphil® provocou índice de irritação
mínimo, mostrando ser um sabonete líquido de uso seguro e baixo
poder irritante, e bem tolerado, podendo ser recomendado para indivíduos
com pele sensível. O método utilizado provoca condições
permanentes de contato durante 15 dias, diferente da maneira como o produto
é empregado habitualmente pelos usuários. Os demais produtos testados
também se mostraram bem tolerados e não irritantes.
Quadro 1:
Critérios para avaliação das reações cutâneas
ao teste de irritação cumulativa
0: ausência de reação cutânea
1+: irritação discreta (eritema leve)
2+: irritação moderada (eritema acentuado)
3+: irritação grave (com edema e descamação)
N: interrupção do uso devido à irritação
Agradecimento
Os autores agradecem à Profa. Tania Ferreira Cestari, pela revisão
e sugestões na redação do trabalho, e a todos os alunos,
médicos, professores e funcionários do Curso de Pós-Graduação
em Dermatologia que participaram como voluntários nesta investigação.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1. Mills OH, Berger RS. Evaluating the irritancy of cleansers on photoaged skin.
Apresentado no 48th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology, 1989
(não publicado).
2. Laine G. Étude de la tolerance cutanée de six produits cosmetiques
par patch-tests répetée. Realizado no Hôpital Saint Louis,
1989 (não publicado).
3. Steinberg M, Akers WA, Weeks M et al. A comparison of test techniques based
on rabbit and human skin responses to irritants with recommendations regarding
the evaluation of mildly or moderately irritating compounds. In: Maibach HI,
ed. Animal Models in Dermatology. New York: Churchill Livingstone, 1975:105-16.
4. Marks JG. Cosmetics. In: Adams RM, ed. Occupational skin disease. Philadelphia:
WB Saunders, 1990:326-48.
5. Rietschel RL. Irritant contact dermatitis. Dermatologic Clinics 1984;2(4):545-51.
6. Frosch PJ, Kligman AM. Rapid blister formation in human skin with ammonium
hydroxide. Br J Dermatol 1977;96:461-73.
7. Frosch PJ, Duncan S, Kligman AM. Cutaneous biometrics I. The response of
human skin to dimethyl sulphoxide. Br J Dermatol 1980;102:263-74.
8. Frosch PJ, Wissing C. Cutaneous sensitivity to ultraviolet light and chemical
irritants. Arch Dermatol Res 1982;272:269-78.
9. Goh CL, Chia SE. Skin irritability to sodium lauryl sulphate - as measured
by skin water vapor loss - by sex and race. Clin Exp Dermatol 1988;13:16-9.
10. Wilhelm KP, Maibach H. Susceptibility to acute irritant dermatitis: correlation
to individual biophysical skin properties. J Invest Dermatol 1989;92:541.
11. Freeman S, Maibach HI. Study of irritant contact dermatitis produced by
repeat patch testing with sodium lauryl sulphate (SLS) and assessed by visual
methods, transepidermal water loss and laser Doppler velocimetry. J Am Acad
Dermatol 1988;19:496-502.
12. Lamminintausta K, Maibach HI, Wilson D. Susceptibility to cumulative and
acute irritant dermatitis: an experimental approach in human volunteers. Contact
Dermatitis 1988;19:84-90.