Marcia Ramos-e-Silva
1
Adriana Moura de Aquino 2
Carlos Camilo 3
Trabalho realizado no Curso de Pós-Graduação (Área:
Dermatologia), HUCFF-UFRJ, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio
de Janeiro
1. Professora Adjunta
2. Mestranda
3. Ex-Residente
Resumo: Os autores fazem uma revisão sobre as piodermites na infância, apresentando suas várias formas, divididas quanto à etiologia e quanto à profundidade na pele, além de discutir seus aspectos terapêuticos.
Palavras-chave: pioderma; infecções estafilocócicas; infecções estreptocócicas; terapêutica
Summary: The authors review the literature about pyoderma in childhood, presenting its various forms, classified according to etiology e level of deepness of the affected skin. They also discuss the therapetical aspects of this group of disease.
Key words: pyoderma; staphylococcal infections; streptococcal infections; therapeutics
INTRODUÇÃO
A flora bacteriana cutânea residente é formada por microrganismos
capazes de se reproduzir e sobreviver, encontrados como constituintes dominantes
em quase toda a pele. É composta por Propionibacterium acnes, difteróides
aeróbios, Staphylococcus epidermidis (albus), micrococos, peptococos,
estafilococos anaeróbios e, em dobras cutâneas, por alguns bacilos
Gram negativos (Escherichia coli, Proteus, Enterobacter, Alcalígenos,
Pseudomonas e Acinetobacter).
Esta flora bacteriana residente normal varia de indivíduo para indivíduo
e numa mesma pessoa, com a idade e a localização. Nas áreas
expostas, como a face, o pescoço e as mãos, há maior densidade
bacteriana, com predominância de Staphylococcus aureus, do que no tronco
e nas pernas; já nas partes úmidas do corpo, em especial axilas
e virilhas, há mais bacilos Gram negativos do que em outras regiões.
Os locais secos da pele tendem a um baixo nível de colonização,
enquanto as áreas úmidas e bem supridas por glândulas sebáceas
podem, com maior facilidade, ser colonizadas maciçamente. O folículo
piloso é habitado por anaeróbios (Propionibacterium) na sua porção
mais profunda; no entanto, próximo à superfície, há
mais cocos aeróbios e Pityrosporum. Não existem bactérias
habitando glândulas sudoríparas écrinas ou apócrinas
íntegras.
Já a flora bacteriana transitória tem sido considerada como simples
depósito a partir das mucosas ou do meio ambiente: as bactérias
sobrevivem apenas por algumas horas na pele sã e não se reproduzem.
Na maioria das vezes, essa flora constitui-se de microrganismos aeróbios
esporulados, Staphylococcus aureus, estreptococos de tipos diversos, Neisseria,
Flavobacterium e Achromobacterium. As bactérias Gram negativas da flora
permanente podem se tornar transitórias em áreas não intertriginosas.
Em anos recentes, alterações na natureza dos agentes infecciosos
em pacientes hospitalizados têm chamado a atenção para os
patógenos oportunistas. Alguns desses organismos são membros não
patogênicos da flora cutânea residente ou transitória e produzem
infecções em hospedeiros debilitados ou predispostos.
A pele com dermatite é bastante susceptível à colonização
e infecção secundária por Staphylococcus aureus. Mesmo
a pele íntegra dos indivíduos com condições do tipo
eczema em outras áreas pode ser profusamente habitada.
Os principais mecanismos de defesa da pele à infecção são
a espessura, esfoliação freqüente, manto ácido formado
pela secreção sebácea e suas substâncias anti-sépticas,
defesa imunológica e competição microbiana da flora. Para
a instalação da infecção bacteriana é preciso
haver perda do equilíbrio ecológico.
Pela barreira mecânica seca, os agentes infecciosos são constantemente
removidos por descamação. Ao ressecamento da pele atribui-se a
destruição da Escherichia coli e da Pseudomonas aeruginosa. A
proteção química, responsável pela destruição
de Streptococcus pyogenes, é representada pelos ácidos graxos
insaturados, em especial o ácido oleico, que são agentes ativos
que podem ser produzidos na superfície cutânea, devido à
quebra dos ésteres do sebo pela flora comensal. Tanto a barreira mecânica
quanto a proteção química contribuem para a eliminação
do Staphylococcus aureus.
A interferência bacteriana também está intimamente relacionada
com a defesa cutânea, já que a colonização de alguns
sítios por uma cepa de Staphylococcus interfere com a colonização
subseqüente por outra diferente.
O recém-nascido entra em contacto com bactérias, como estafilococos,
estreptococos, anaeróbios e, eventualmente, enterobactérias e
fungos, na passagem pelo canal do parto. A flora normal da pele já se
encontra formada nos primeiros dias de vida em 25% dos crianças.
A colonização da pele do récem-nascido ocorre quando o
pH se altera de 7 para 5.5. No entanto, o pH não tem papel importante
na defesa contra as bactérias.
DEFINIÇÃO
As piodermites podem ser definidas como infecções cutâneas
primárias provocadas principalmente por bactérias piogênicas
dos gêneros Staphylococcus e Streptococcus. Nos quadros clínicos
englobados entre as piodermites, nem sempre se percebe a presença de
pus. Há outras patologias, como a acne e algumas viroses que, apesar
deste também ser produzido, não se enquadram nesse grupo.
CLASSIFICAÇÃO
PELA ETIOLOGIA
As piodermites podem ser classificadas pela etiologia em: estafilodermias e
estreptodermias.
As estafilodermias, causadas por bactérias do gênero Staphylococcus,
incluem o impetigo estafilocócico, a dermatite esfoliativa de Ritter
von Ritterschein, o granuloma piogênico, a osteo-foliculite, as foliculites
em geral, a furunculose, o antraz, a periporite, os abscessos múltiplos
dos lactentes, a hidradenite, a paroníquia e o panarício subepidérmico.
(Quadro I)
Já as estreptodermias
causadas por bactérias do gênero Streptocccus, que não afetam
os anexos, abrangem o impetigo estreptocócico, o perleche, o ectima,
a erisipela e o intertrigo. (Quadro I)
QUADRO I: Classificação pela etiologia
CLASSIFICAÇÃO
PELA PROFUNDIDADE NA PELE
Em relação à localização na pele, as piodermites
podem ser subdivididas didaticamente em:
1. infecção superficial da pele: impetigo;
2. infecção da epiderme e derme: ectima;
3. infecção mais profunda: celulite e erisipela; e
4. profunda com tendência à supuração: fleimão.
Em relação aos anexos, a infecção pode ser localizada
nos seguintes sítios:
1. abertura do folículo pilo-sebáceo: osteofoliculite;
2. profundidade do folículo piloso: foliculite;
3. folículo piloso juntamente com sua glândula sebácea:
furúnculo e antraz;
4. glândula sudorípara écrina: periporite e abscessos múltiplos
dos lactentes;
5. glândula sudorípara apócrina: hidradenite; e
6. unha e suas dobras: paroníquia e panarício subepidérmico.
(Quadro II)
QUADRO II:
Classificação pela profundidade na pele
Dentre as piodermites encontradas na infância, destacamos, o impetigo, o ectima, a osteofoliculite, a periporite e os abscessos múltiplos dos lactentes, que são mais específicos dessa faixa etária.
IMPETIGO
Entidade bastante comum na infância e muito contagiosa, o impetigo é
uma infecção bacteriana superficial da pele. Pode ser dividido
em duas formas clínicas: não bolhosa e bolhosa.
A forma não-bolhosa, também chamada de impetigo de Tilbury-Fox,
inicia-se por vesícula ou pústula de parede fina, dificilmente
percebida, pois logo se rompe, algumas vezes sobre base eritematosa. O exsudato
purulento resseca, em seguida, formando crosta espessa amarelo-acastanhada,
característica desta forma de impetigo. Quando removida a crosta, esta
refaz-se rapidamente. Embora nos adultos as áreas expostas da pele sejam
acometidas com mais freqüência, nas crianças, pode afetar
qualquer local.
Já no impetigo bolhoso, a bolha pode alcançar mais de 2cm de diâmetro
e durar até três dias. Inicia-se com conteúdo incolor, que
pode evoluir rapidamente para uma pústula. Ao se romper, em fase posterior,
deixa exulceração eritematosa com crosta mais fina do que na forma
não bolhosa.
Nas duas formas, após a ruptura da vésico-bolha e do aparecimento
da crosta, a cura central e a extensão periférica pode levar à
circinação, mimetizando infecção fúngica
superficial. As lesões são, em geral, assintomáticas, podendo,
por vezes, haver leve prurido ou queimação. Há rápido
aparecimento de lesões satélites pela contaminação
de outras áreas, pela coçadura, ou para locais onde houve contato
com o exsudato. Este tipo de infecção é freqüentemente
autolimitada, regredindo, mesmo sem tratamento, em até 15 dias.
Em relação à etiologia, Finnerty & Folan e Barton &
Friedman encontraram mais de 90% dos casos de impetigo causados por Staphylococcus.
Atualmente se aceita a predominância da etiologia estafilocócica
para as duas formas de impetigo. Talvez haja uma variação geográfica,
com maior prevalência de Streptococcus em locais e épocas mais
quentes.
A causa do impetigo, na sua forma bolhosa, está associada ao Staphylococcus
aureus, fago grupo 2, geralmente tipo 71.
Quanto ao impetigo não bolhoso, até a década de 70, acreditava-se
que o Streptococcus pyogenes fosse o seu agente etiológico primário
e o Staphylococcus aureus seu invasor secundário. A causa desta forma,
hoje em dia, é extremamente controversa em relação à
predominância entre Staphylococcus e Streptococcus.
Quanto às complicações, a glomerulonefrite é relativamente
freqüente na infecção por Streptococcus, podendo levar à
insuficiência renal aguda ou crônica e até à morte.
A febre reumática também pode surgir como complicação
do impetigo estreptocócico, embora bem mais rara.
ECTIMA
O ectima é uma infecção piogênica da pele causada
principalmente por Streptococcus, porém o Staphylococcus pode ser também
encontrado. Às vezes, ambas as bactérias são isoladas da
mesma lesão. Caracteriza-se pelo aparecimento de uma pústula sobre
base eritematosa que, com a evolução, se aprofunda, podendo atingir
até o tecido celular subcutâneo. Ulcera, formando depois uma crosta
espessa que, ao se curar, deixa cicatriz algo deprimida.
Esta forma se manifesta principalmente em ambientes com pouca higiene. Fatores
como baixas condições sócio-econômicas, má
nutrição e deficiência das defesas orgânicas, influem
bastante em sua evolução, podendo acontecer a disseminação
das lesões. Em geral, há uma solução de continuidade
prévia, às vezes imperceptível. A infecção
pode ocorrer em locais de picada de inseto, lesões de escabiose ou dermatose
pruriginosa. As áreas mais acometidas são as pernas, coxas e nádegas
e, como complicação, pode haver adenopatia regional e, quando
provocada por Streptococcus, a glomerulonefrite e menos comumente a febre reumática.
OSTEOFOLICULITE
A osteofoliculite ou impetigo folicular de Bockhart é uma infecção
do óstio folicular causada pelo Staphylococcus aureus, sendo bastante
freqüente na infância e ocorrendo especialmente no couro cabeludo,
pescoço, membros e nádegas.
Caracteriza-se por pequenas pústulas múltiplas na abertura do
pelo que aparece no centro da lesão com grande freqüência.
Se sofrerem escoriação, rompem-se facilmente, formando crostas
que não deixam cicatrizes.
O calor, atrito, uso de roupas apertadas e quentes favorecem a instalação
do quadro.
FURÚNCULO
O furúnculo é uma foliculite mais profunda que atinge também
a glândula sebácea e o tecido celular subcutâneo, onde pode
se formar um grande abscesso. Surge, inicialmente, como um nódulo eritematoso,
doloroso, com tendência à necrose central. Pode haver adenomegalia
regional.
A lesão amolece e absceda, havendo saída de pus amarelo-esverdeado
espesso (carnegão). As lesões podem ser múltiplas, concomitantemente,
ou se sucederem, o que caracteriza a furunculose de repetição.
Já o antraz surge como uma placa de aspecto similar ao da celulite que
também absceda por vários orifícios (em chuveiro). Trata-se
de infecção de um grupo de folículos pilosos adjacentes
com suas respectivas glândulas sebáceas numa mesma área.
Os fatores predisponentes desta forma de piodermite são: estímulos
mecânicos, térmicos, actínicos, químicos, pele oleosa
e baixas condições higiênicas. Weijmer et al. demonstraram
recentemente uma relação entre a furunculose de repetição
e a hipoferremia.
PERIPORITE E ABSCESSOS MÚLTIPLOS DOS LACTENTES
A periporite e os abscessos múltiplos dos lactentes são piodermites
que acometem a glândula sudorípara écrina. Quando a lesão
é superficial, ocorre a periporite e, quando na profundidade, os abscessos
múltiplos das glândulas sudoríparas.
A periporite pode ocorrer pela infecção secundária de lesões
de miliária rubra e surge como pequenas pústulas, que evoluem
para a formação de crostas melicéricas em cerca de 15 dias.
Estas lesões podem progredir para os abscessos de glândulas sudoríparas,
que se caracterizam por nódulos eritematosos de consistência heterogênea
com áreas endurecidas e outras flutuantes, podendo alcançar o
tamanho de uma noz. Essas lesões podem fibrosar e se abrir para o exterior,
deixando, freqüentemente, cicatrizes bem evidentes.
SÍNDROME
DA PELE ESCALDADA ESTAFILOCÓCICA
A síndrome da pele escaldada estafilocócica, também chamada
de dermatite esfoliativa de Ritter von Ritterschein, ocorre especialmente em
crianças com menos de cinco anos. As infecções que mais
levam a esta síndrome são: as de vias aéreas superiores,
umbigo, trato urinário, conjuntiva, sangue e pele (impetigo).
É causada por toxinas produzidas pelo Staphylococcus fago grupo 2 tipo
71 e 55, que pode estar presente em outras partes do corpo. Essas toxinas (ET-A
e ET-B) têm ação epidermolítica e provocam a separação
da epiderme logo abaixo da camada granulosa, pela separação de
seus desmossomas. Logo no início (24 a 48 horas) do quadro, há
produção de bolhas e desnudamento da superfície cutânea.
O sinal de Nikolski é positivo.
Febre de instalação súbita, irritabilidade, sensibilidade
cutânea e eritema escarlatiniforme caracterizam o início da doença.
Dentre os sintomas gerais, podem ocorrer cefaléia, vômitos e diarréia.
O eritema é mais acentuado nas áreas periorificiais e flexurais.
Pode haver uma forma abortada, na qual não ocorre o estágio de
bolhas, evoluindo para uma eritrodermia esfoliativa.
Em casos mais graves com intenso distúrbio hidro-eletrolítico
e protéico, o paciente pode apresentar quadro de choque, levando à
morte.
TRATAMENTO
É de suma importância o diagnóstico diferencial entre as
piodermites, já que do agente causal, Staphylococcus e Streptococcus,
depende a terapêutica a ser utilizada. No caso de dúvida quanto
à etiologia, deve-se recorrer à cultura e, para fins de maior
precisão quanto ao uso da medicação, o teste de sensibilidade
a antibióticos deve ser efetuado.
No caso de infecção estreptocócica, a penicilina continua
sendo o antibiótico de escolha. É possível, porém,
recorrer a outros antibióticos no caso de hipersensibilidade a esta droga,
como a eritromicina e as cefalosporinas, entre outros.
A tetraciclina não deve ser utilizada em crianças por se depositar
nos dentes e ossos, devendo também ser evitada na gravidez, pela possibilidade
de provocar degeneração gordurosa difusa do fígado.
Para os estafilococos que, com freqüência, são resistentes
à penicilina, pois produzem a penicilinase, enzima inibidora da atividade
deste antibiótico, utilizam-se, como escolha, a dicloxacilina, as cefalexinas
ou a associação de amoxacilina com o ácido clavulínico,
substância esta que, ao se ligar à penicilinase, bloqueia sua ação
sobre a penicilina.
Dependendo da opção de antibiótico, seu uso pode ser por
via oral, intramuscular ou endovenosa e a dose total preconizada para cada substância
deve ser sempre utilizada, por um mínimo de sete dias, conforme o grau
de infecção.
Nas infecções mais graves ou naquelas acompanhadas de dor e febre,
podem ser usados analgésicos e antitérmicos. Nos casos recidivantes,
pode ter bom resultado a vacina autóloga, preparada a partir do pus da
lesão, ou o BCG, com o intuito de melhorar as defesas imunológicas
dos pacientes.
Anti-sépticos ou antibióticos locais podem ser prescritos isoladamente
para as formas discretas de piodermite, destacando-se o mupirocin, sob a forma
de pomada. Esta substância vem sendo preconizada como de grande valia
e com resultados equivalentes aos da eritromicina oral. No entanto, dependendo
da extensão da área a ser tratada, o custo desse medicamento pode
ser maior do que do antibiótico oral. Embora a aplicação
tópica do mupirocin a 2% seja tão efetiva e segura quanto a do
ácido fusídico a 2%, o primeiro pode ser usado com mais segurança
em relação à resistência cruzada com outros antibióticos,
sobretudo nos pacientes em ambiente hospitalar. Leyden demonstrou que o uso
local do mupirocin é eficaz, tanto no impetigo causado por estreptococo
do grupo B, quanto por estafilococos. Estudos demonstram que o sulfonazol e
o miconazol, agentes antifúngicos efetivos, também têm atividade
anti-bacteriana, sendo eficientes, segundo Nolting et al., no tratamento do
impetigo e do ectima. É necessário, no entanto, um estudo comparativo
desses medicamentos com o mupirocin, que mostra um índice de cura ou
melhora de 85%, quando aplicado três vezes ao dia por pelo menos cinco
dias. Nolting & Braütigam verificaram que a terbinafina a 1% e o sulfato
de gentamicina a 0,1%, ambos aplicados duas vezes ao dia sob a forma de creme,
mostraram-se igualmente eficazes no tratamento da piodermite estafilocócica
superficial.
Já nas formas graves e nos quadros generalizados, a medicação
local é feita concomitantemente à medicação sistêmica,
além de se proceder à monitorização do doente, para
evitar distúrbios hidroeletrolíticos. Nas estreptodermias deve
ser dada preferência aos antibióticos orais ou injetáveis
pela possibilidade de complicações, como a glomerulonefrite
O tratamento bem conduzido é da maior importância para se evitar
as infecções recidivantes e, às vezes, é necessário
se proceder a descolonização dos focos infecciosos no próprio
paciente, como fossas nasais, axilas, região umbilical e genital e em
seus contactantes íntimos. Para esta descolonização, se
utiliza localmente o ácido fusídico ou o mupirocin nessas regiões
por cinco dias, associado ou não a sabonetes anti-sépticos.
De extrema relevância é, também, a melhora da higiene, o
tratamento de dermatoses associadas, do diabetes, da obesidade, de doenças
hematológicas, e outras, que podem facilitar a instalação
das piodermites, pela diminuição das defesas imunológicas
ou pelo agravamento das condições locais da pele.
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