Marcia Ramos-e-Silva
Professora Adjunta de Dermatologia
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Universidade Federal do Rio de Janeiro

A acne é uma doença do folículo pilossebáceo que afeta 80% dos adolescentes e também um número considerável de adultos, sendo que as formas mais graves ocorrem com maior freqüência no sexo masculino. É um quadro de lesões cutâneas, surgindo nas áreas que concentram maior número de glândulas sebáceas, ou seja, face, região anterior do tronco e superior do dorso. As lesões que se formam são os comedões (cravos), as pústulas (espinhas) e os cistos.

Vários fatores estão envolvidos na patogênese da acne: aumento da secreção sebácea, hiperceratose do canal do folículo pilossebáceo com a conseqüente retenção do sebo, aumento da flora bacteriana, provocando alterações enzimáticas, e alterações químicas do sebo pelo aumento dos ácidos graxos livres.

A lesão inicial parece ser uma diferenciação anormal dos ceratinócitos dentro da região superior do folículo. Na acne há uma maior produção de sebo e, com freqüência, observa-se maior oleosidade nas suas formas mais graves. Na puberdade há um aumento dos hormônios sexuais que estimulam o desenvolvimento das glândulas sebáceas sendo, portanto, outro fator patogênico. Nos indivíduos com acne há também um aumento da produção de ceratina, o que pode levar à obstrução do folículo piloso, dificultando a saída do sebo. Com isto forma-se o "cravo", a lesão inicial da acne.

O sebo acumulado no folículo piloso pode ser contaminado por bactérias e fungos. Este fator patogênico leva a uma reação inflamatória. O pus nada mais é do que células de defesa e bactérias mortas. Nessa situação formam-se as "espinhas". Essa inflamação do folículo pilossebáceo é conseqüência de fatores quimiotáticos e de mediadores pró-inflamatórios liberados pelo Propionibacterium acnes.

A acne é um quadro que não ameaça a integridade física do paciente, já que não há nenhum risco de vida, mas afeta profundamente a integridade psíquica por causar importante alteração da aparência e da auto-estima. É comum o adolescente que apresenta acne intensa usar penteado que esconda as lesões, tornar-se tímido e ter dificuldade no relacionamento social.

Na acne, o aspecto físico, em especial do rosto, se altera inicialmente pelas lesões em atividade e depois pelas conseqüentes cicatrizes permanentes em geral de lesões não tratadas. Os estigmas físicos e psicológicos dessa afecção podem ser prevenidos pelo diagnóstico precoce, que é fácil, e pela instituição da terapêutica no início do quadro. Além disso, é sabido que fatores emocionais não devem ser desprezados em relação ao desencadeamento e / ou agravamento da acne.

Hoje em dia, há vários tratamentos eficazes para esta afecção, que pode ser leve ou muito grave, assim como para a redução de suas cicatrizes e manchas. O método terapêutico, seja ele medicamentoso tópico, oral, ou injetável e/ou cirúrgico, será escolhido na dependência do tipo de lesão predominante, da sua localização principal, sua intensidade, entre outras características do quadro. A terapia deve ser adequada para que os resultados sejam satisfatórios com mínimo risco de efeitos colaterais.

Na primeira consulta avalio meus pacientes com acne quanto ao tipo de lesão que predomina, sua localização principal, sua intensidade, e sua sintomatologia. Pergunto sobre familiares que tiveram acne, lesões que apresentaram e tipo de cicatriz que ficou nos demais membros da família. Se a carga hereditária parecer muito intensa é conveniente estar preparado para usar medicações mais potentes. Nesse caso já solicito, mesmo nas acnes leves, exames laboratórios necessários para medicações mais potentes como a isotretinoína. Alguns pacientes também necessitam de uma avaliação hormonal e, às vezes, psicológica.

Procuro sempre tirar fotografias dos meus pacientes para poder comparar depois e acho que o tratamento da acne é um processo muito individual, dependendo dos vários fatores envolvidos em cada paciente. Às vezes a medicação que funciona para uns pode não ajudar nada em outros casos. Por isso precisamos de um vasto arsenal terapêutico e cada dermatologista tem suas medicações de escolha, seu próprio protocolo para acne. O meu básico é constituído de várias substâncias como adapaleno e tretinoína local, sabonetes ceratolíticos, isotretinoína oral, entre outros. Por vezes também lanço mão de corticóides e antibióticos nos casos mais graves.

Quanto ao adapaleno, substância sobre a qual me pediram para falar aqui, sinto-me inteiramente à vontade para comentar sobre a minha experiência.

Fui apresentada ao adapaleno gel no simpósio de seu lançamento em Mandelieu-La Napoule, na França, em 1995. Professores e pesquisadores de renome mundial, como Cunliffe, Ellis, Millikan, Jablonska, Orfanos, Shalita, Thiboutot e Verschoore, entre outros, discorreram sobre sua experiência através dos estudos para a verificação de eficácia e segurança deste novo retinóide. Todos haviam obtido excelentes resultados, mostrando que podia ser utilizado como monoterapia, e mesmo como adjuvante em casos graves. O adapaleno mostrou-se também seguro quando utilizado em associação com outros medicamentos tópicos já consagrados para acne. Seu bom perfil de segurança, segundo eles, permitia também seu uso crônico em tratamentos de manutenção.

Essa substância era, na época, uma nova molécula derivada do ácido naftóico, com propriedades biológicas similares ao ácido retinóico. Suas propriedades farmacológicas lhe conferiam a habilidade de controlar a proliferação e diferenciação celular, prevenir e eliminar comedões, além de uma eficiente atividade anti-inflamatória.

Algum tempo depois de seu lançamento no Brasil, participei, a pedido da Galderma, de um estudo clínico multicêntrico brasileiro sobre a eficácia e tolerabilidade do adapaleno em pacientes com acne leve a moderada, e o resultado foi muito bom. Essa iniciativa é imprescindível no sentido de que os medicamentos devem ser avaliados sempre também em relação ao paciente brasileiro. Não é possível, de modo algum, que nós, médicos, aceitemos e prescrevamos no nosso país medicamentos como sendo eficazes e seguros pela experiência americana e/ou européia. Nossos pacientes são diferentes; sua pele e sua hereditariedade são diferentes, além de se submeterem a um clima também totalmente diverso daquele da América do Norte e da Europa.

Só a partir do bom resultado deste estudo multicêntrico brasileiro, o adapaleno passou a ser uma das primeiras opções para meus pacientes de acne leve a moderada, observando inclusive uma melhora rápida das lesões não só comedônicas, mas também das inflamatórias. Com isso tenho podido reservar a tretinoína tópica, que pode causar uma maior irritação, ardência e descamação da pele, para os pacientes que não respondem ao adapaleno.

No meu arsenal terapêutico para acne, como creio ocorre com todos os dermatologistas, é óbvio que existem outras opções, sejam tópicas, orais, mecânicas e cirúrgicas; incluindo aquelas medicações com intensos efeitos colaterais e até teratogenicidade, em geral reservadas para os casos muito graves com lesões intensamente inflamatórias, pustulosas e císticas. Mesmo essas medicações de alto risco têm seu lugar, mas é preciso bom senso no tratamento da acne, e é por isso que eu, em geral, começo pelo adapaleno, que surgiu como mais uma possibilidade eficiente e segura nos casos leves a moderados, levando a uma importante melhora da aparência e da auto-estima, principalmente, dos nossos pacientes adolescentes.