Marcia Ramos-e-Silva
Professora Adjunta de Dermatologia
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
HUCFF-UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro

A infecção fúngica das unhas causadas por dermatófitos, denominada onicomicose ou tinea unguium, é responsável por 15 a 40% das doenças ungueais.

Ao mesmo tempo em que, nos últimos anos, aumenta a busca pelo correto diagnóstico e tratamento por parte dos pacientes com onicomicose, vem crescendo também a prevalência dessa afecção. Isso tem sido explicado pelo aumento da idade da população e da incidência de imunodeficiências de várias etiologias, pela melhora dos cuidados pessoais e médicos, em relação às unhas, e também pela maior informação da população leiga de que é possível até curar esses processos, através inclusive de campanhas educacionais.

A onicomicose tem sido vista por muitos como um problema meramente estético e tem tido por isso sua importância negligenciada. É necessário, no entanto, ser dimensionado de uma maneira categórica o seu real significado, já que interfere de modo expressivo no bem estar e na qualidade de vida dos pacientes. A onicomicose está, com certeza, associada a desconforto físico e psicológico, e por ser doença contagiosa e de aspecto muito desagradável, a maior parte dos pacientes com lesão de unha da mão procurará escondê-la, e, quando no pé, local de envolvimento mais freqüente, muitos evitarão ir à praia ou à piscina para não ter que tirar os sapatos em público.

O uso de calçados fechados e/ou úmidos, traumatismos freqüentes nas unhas, e pisar descalço em banheiros públicos são fatores que podem levar ao aumento dessa incidência. Por estas razões as infecções fúngicas dos pés, entre elas as onicomicoses, podem ser muito mais comuns em certos grupos, sujeitos a esses fatores, como é o caso do pessoal das forças armadas, mineiros de carvão, nadadores freqüentes, escolares, e desportistas, do que se constata nos estudos de população geral.

A onicomicose ou tinha da unha é afecção eminentemente crônica, é universal, e se manifesta por descolamento da unha, hiperceratose subungueal, podendo chegar até a destruição parcial ou total da unha. Há, por vezes, grande dificuldade para se chegar ao diagnóstico de infecção fúngica das unhas, o que ocorre tanto em relação ao seu diagnóstico diferencial com outras onicopatias, quanto à etiologia da própria onicomicose, o que implicará em diferentes tratamentos.

Em até 90% dos casos de infecção fúngica das unhas, os agentes etiológicos são fungos dermatófitos de um dos três gêneros: Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. Leveduras do gênero Candida e os fungos não-dermatófito dos gêneros Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis, Acremonium, Scytalidium e outros também podem ser encontrados. Entre as alterações causadas por dermatófitos aproximadamente 60% ocorrem nas unhas dos pés, especialmente no primeiro pododáctilo.

Os fungos dermatófitos caracterizam-se por apresentar duas fases evolutivas, a assexuada, na qual pode ser parasita, e a sexuada, quando é saprófita do meio ambiente. Na fase parasitária, os gêneros são denominados de Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. As espécies mais freqüentemente encontradas como causadoras de tinea da unha são o T. rubrum e o T. mentagrophytes

O diagnóstico das onicomicoses é feito pelo exame direto do raspado da unha afetada, quando são observadas hifas septadas e artrosporos. Esses fungos crescem na cultura em meio de Sabouraud e cada espécie tem características próprias.

Até 1992 a onicomicose era considerada ainda incurável e como o tratamento é prolongado e os resultados, às vezes, desapontadores, tanto para o médico quanto para o paciente, é, por vezes, deixada sem tratamento. Até hoje é considerada a infecção fúngica superficial mais resistente ao tratamento.

A evolução terapêutica dos últimos anos, com o surgimento de drogas para uso tópico, oral e/ou parenteral, como a amorolfina, ciclopirox, itraconazol, terbinafina, fluconazol, entre outras, tem permitido índices de cura muito mais elevados, menor tempo de tratamento e maior segurança para os pacientes, em comparação com as drogas anti-fúngicas disponíveis antes da década de noventa, a griseofulvina e o cetoconazol. Tanto as medicações de introdução mais recente no arsenal terapêutico quanto as mais antigas devem ser prescritas e ter seu uso sempre acompanhado por dermatologista, já que todas podem provocar efeitos adversos e interações medicamentosas mais ou menos graves. Além disso, para se conseguir a cura dessas afecções, é imprescindível corrigir os fatores predisponentes e\ou agravantes que porventura existam, como o excesso de umidade local, além de tratar doenças subjacentes, como diabetes mellitus e problemas circulatórios nos membros inferiores.

Nós, dermatologistas, com a evolução considerável da eficácia e segurança das drogas, tanto orais quanto locais, dos últimos anos, temos hoje mais facilidade em convencer os pacientes da necessidade de se tratarem. Cada um de nós tem, com certeza, um esquema terapêutico que considera melhor pela sua própria prática e é preciso levar em conta não só a eficácia e segurança, mas também o custo e a possibilidade de maior adesão do paciente ao tratamento.

Eu, particularmente, sempre que posso tenho dado preferência, nos casos de onicomicoses graves com deformação importante da lâmina ungueal, ao uso de medicação oral em pulsoterapia associada ao esmalte de amorolfina local com aplicação semanal. Nos pacientes de onicomicose com alterações ungueais discretas e nos idosos que já tomam uma quantidade enorme de medicamentos faço, por vezes, só a amorolfina semanal. É muito mais fácil o paciente usar por um tempo mais longo um remédio tópico semanal do que um de aplicação uma ou duas vezes ao dia. Mesmo naqueles casos nos quais é de se esperar que não haja cura total, por apresentarem fatores predisponentes, agravantes ou doenças subjacentes de difícil controle, a manutenção da amorolfina tópica, na minha experiência, por tempo indeterminado torna o aspecto das unhas afetadas, depois de algum tempo de uso desta medicação, esteticamente mais aceitável ou mesmo normal, o que leva a uma conseqüente satisfação pessoal, melhora da qualidade de vida dos pacientes e vontade de continuar utilizando este medicamento.

A eficácia, a segurança e a comodidade do uso semanal da amorolfina fazem com que seja uma das minhas principais escolhas em termos de tratamento para onicomicose, associada ou não à medicação oral.