MICOSES PROFUNDAS - Dermatologia Atual 2000;6(3)6-13

Marcia Ramos-e-Silva

Professora Adjunta de Dermatologia
Doutora em Dermatologia - Faculdade de Medicina - HUCFF-UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro
Livre-docente de Dermatologia - Universidade do Rio de Janeiro - UNIRIO

Resumo: As micoses profundas, que invadem a derme e/ou a hipoderme, e, por vezes até órgãos internos, são revistas neste artigo. Estas afecções, além de outras características, mostram, na histopatologia, um processo inflamatório granulomatoso e, no sangue, presença de anticorpos. Discute-se aqui em especial algumas micoses profundas observadas no Brasil, entre elas a paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose, micose de Jorge Lobo, micetoma, criptococose e histoplasmose.

Abstract: Deep mycosis, that penetrate dermis and/or subcutaneous tissues and sometimes even internal organs, are discussed in this article. These diseases besides other characteristics show granulomatous inflammatory process in histopathology, and presence of antibodies in the blood. Some deep mycosis observed in Brazil as paracoccidioidomycosis, sporotrichosis, chromoblastomycosis, Lobo mycosis, mycetoma, cryptococosis and histoplasmosis are discussed in depth.

As micoses são doenças causadas por fungos e podem ser superficiais e profundas. As superficiais acometem a epiderme e seus anexos, afetando, às vezes, a derme e, mais raramente, outros órgãos internos. Caracterizam-se por não apresentar anticorpos séricos, provocar inflamação local banal e, com freqüência, ser transmitidas por contato direto.

Já as micoses profundas, ao contrário das superficiais, invadem preferencialmente a derme e/ou a hipoderme, e, também com certa freqüência, os órgãos internos. Não se conhece a transmissão homem a homem, e, na histopatologia, caracterizam-se por um processo inflamatório granulomatoso, e, no sangue, pela presença de anticorpos. Nesse grupo, entre as mais observadas no Brasil, estão a paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose, micose de Jorge Lobo, micetomas, criptococose e histoplasmose. Fazem parte ainda desse grupo a rinosporidiose, rara no Nordeste; a coccidioidomicose; a blastomicose norte-americana, não observada no Brasil; e as zigomicoses, que se dividem em entomoftoromicose e mucormicose, doença em geral de imunossuprimidos.

A paracoccidioidomicose, blastomicose sul-americana ou micose de Lutz, nome do médico brasileiro que a descreveu, bem como o seu agente etiológico, em 1908, é micose crônica ou subaguda, cuja causa é o Paracoccidioides brasiliensis, que acomete tanto o tegumento quanto vísceras. É endemia da zona rural que afeta, predominantemente, homens lavradores adultos. Ocorre em toda a América do Sul e Central, à exceção do Chile, onde até hoje nenhum caso foi descrito.

O fungo agente dessa doença é saprófita na natureza, e sua penetração se dá principalmente por via pulmonar ou digestiva, sendo raro observar-se pele ou mucosa retal como porta de entrada. A invasão é ganglionar, e a disseminação, hematogênica.

Conforme o estado imunológico do paciente, podem ocorrer infecção sem doença, doença localizada ou a doença generalizada, que é mais comum. Os pacientes com a forma generalizada apresentam imunidade celular deprimida, aferida pela negatividade aos testes intradérmicos à paracoccidioidina e a outros antígenos inespecíficos.

A paracoccidioidomicose pode assumir várias formas clínicas, conforme o órgão afetado.

As lesões mucosas características são ulcerações de fundo granuloso e pontilhado hemorrágico, chamadas de estomatite moriforme de Aguiar Pupo (Figura 1). Pode ainda manifestar-se por lesões infiltrativas, vegetantes e/ou ulcerativas e pelo lábio trombiforme. A sialorréia é extremamente freqüente.

Figura 1: Paracoccidioidomicose: ulceração com pontilhado hemorrágico na gengiva

As manifestações cutâneas, que ocorrem, em geral, por disseminação hematogênica, já que a pele como porta de entrada é infreqüente, surgem como lesões papulosas, papulotuberosas, vegetantes, ulcerações, entre outras (Figuras 2, 3). Nas úlceras, nota-se, no fundo, o mesmo pontilhado hemorrágico que dá o aspecto moriforme encontrado na estomatite de Aguiar Pupo.

Figura 2: Paracoccidioidomicose: vegetações discretas no nariz		Figura 3: Paracoccidioidomicose: vegetação exuberante no lábio inferior

As adenopatias são comuns, podendo ser regionais ou generalizadas, com amolecimento e fistulização (Figura 4). Lesões, geralmente bilaterais e na metade inferior dos pulmões, ocorrem em 80 a 90% dos casos, caracterizando-se por alterações macro ou micronodulares, infiltrativas ou cavitárias (Figura 5). É importante investigar a tuberculose concomitante, pois em 12% dos pacientes essa doença está associada. Outros órgãos, como o trato gastrointestinal, fígado, baço e supra-renais, podem, eventualmente, ser afetados, em especial nos casos mais graves.

Figura 4: Paracoccidioidomicose: fistulização no pescoço e lesões na face		Figura 5: Paracoccidioidomicose: RX de tórax - lesões infiltrativas bilaterais

A paracoccidioidomicose é diagnosticada por meio do exame direto do material da lesão ou do escarro, nos quais podem ser encontradas formas arredondadas, com membrana de duplo contorno, reproduzindo-se por gemulação única ou múltipla, que dá o aspecto denominado de criptoesporulação em roda de leme. O fungo pode também ser cultivado em meio de Sabouraud e ágar-sangue.

Ao exame histopatológico, observa-se granuloma e o fungo pode ser detectado por meio de métodos de impregnação pela prata (Grocott) ou pelo PAS. Como método auxiliar, pode-se utilizar a reação intradérmica à paracoccidioidina, que também é positiva na infecção inaparente.

O tratamento dessa moléstia é feito com sulfonamidas, cetoconazol, itraconazol e fluconazol, por via oral e, em certos casos, anfotericina B de uso endovenoso. O itraconazol parece mais eficaz do que o fluconazol, pois necessita de menor tempo de administração para a obtenção de remissão clínica. A reação de precipitina, que avalia a atividade da doença, e a de fixação de complemento, que depende da quantidade de parasitas, são os melhores métodos de controle da cura.

A esporotricose é micose crônica causada pelo Sporothrix schenckii, que é saprófita, permanecendo no solo, vegetais e palhas. Sua penetração cutânea ocorre por traumatismo. A incubação leva de uma a várias semanas, e, da pele, o agente vai para os linfáticos, podendo atingir, em pacientes imunossuprimidos, mucosas e órgãos internos. Ocasionalmente ocorre cura espontânea. É doença universal, porém afeta com maior freqüência indivíduos de regiões de clima tropical e subtropical. Acomete qualquer idade, sexo e raça; tanto em área urbana quanto rural. É mais comum em jardineiros e empalhadores.

A esporotricose apresenta-se sob quatro diferentes formas clínicas:
1. cutânea localizada: afeta mais a face, provocando lesão papulosa, papulotuberosa ou verrucosa, que pode ter ou não ulceração; às vezes há lesões-satélites mínimas e o paciente apresenta boa resistência.

2. mucosa localizada: é rara, afetando conjuntiva, aparelho lacrimal, boca e faringe. Evidencia-se como nódulo, vegetação e/ou ulceração.

3. cutânea linfática: é a forma mais comum. Ocorre principalmente nos membros superiores e inferiores. O cancro de inoculação leva à formação de cordão linfangítico ascendente com nódulos intervalados, que evoluem para gomas (Figura 6). Há, em geral, adenomegalia regional discreta.

Figura 6: Esporotricose: linfangite nodular ascendente

4. disseminada: sua forma primária ocorre por ingestão ou inalação do agente, enquanto a secundária depende da resistência do paciente. Pode evoluir com osteolite, periostite, artrite, meningite, bronquite, nefrite, entre outras. É rara por lesão primária cutânea.

À histopatologia observa-se granuloma com zona externa de plasmócitos, zona intermediária de células epitelióides e zona interna de polimorfonucleares, além de ser possível evidenciar raros parasitas em forma de charuto. A cultura em meio de Sabouraud é diagnóstica, havendo crescimento em poucos dias de colônia inicialmente clara que depois escurece. À microscopia da cultura são características as hifas septadas com conídias em forma de margarida.

As medicações sistêmicas que se mostram eficazes na esporotricose são solução saturada iodeto de potássio, itraconazol, fluconazol, anfotericina B e 5-fluorocitosina, sendo as duas primeiras as drogas de escolha. Vacinação com esporotriquina pode ser tentada em casos resistentes.

A doença de Jorge Lobo, causada pelo Paracoccidioides loboi, fungo com nomenclatura ainda em discussão, é uma micose localizada, crônica e polimorfa que surge predominantemente na Amazônia e nunca fora de região intertropical. A inoculação parece dar-se por meio de traumatismo. Ocorre em especial no homem lavrador (10 homens:1 mulher), e sua clínica manifesta-se por lesões queloidiformes ou, ainda, vegetantes, infiltrativas, ulceradas gomosas, entre outras. São geralmente assimétricas e circunscritas a uma região. Os locais mais afetados são os pavilhões auriculares, membros inferiores e superiores. Quando acometidos, os gânglios mostram-se duros e sem flutuação. Em geral, o paciente mantém bom estado físico.

Para diagnosticar a afecção, procede-se ao exame direto do material da lesão, que revela parasitas abundantes, bem como a histopatologia, que mostra histiócitos espumosos com riqueza de parasitas. Esses se evidenciam por serem fungos arredondados, com membrana de duplo contorno e reprodução por brotamento simples ou múltiplo. O Paracoccidioides loboi não cresce em cultura, e para seu tratamento podem-se utilizar a exérese cirúrgica, a clofazimina e a 5-fluorocitosina, com resultados nem sempre eficientes.

A cromomicose, que também é micose crônica, geralmente circunscrita aos membros, é provocada por vários fungos demácios, entre eles a Fonsecae pedrosoi, o Cladosporium carionii e Phialophora verrucosa. É doença universal, mais prevalente em zona tropical e subtropical, onde acomete basicamente homens lavradores. A lesão surge um a dois meses após o traumatismo de inoculação, iniciando-se por pápula, que depois ulcera e passa a ter aspecto de vegetação (Figura 7). A propagação é por contigüidade, ficando circunscrita ao membro afetado, porém incapacitando-o. Para se firmar o diagnóstico, procede-se ao exame direto que mostra as chamadas células fumagóides, nome dado aos corpúsculos fúngicos acastanhados. Na cultura em Sabouraud, crescem colônias negras, e, na histopatologia, as células fumagóides nos microabscessos e no interior das células gigantes são observadas. O tratamento pode ser por eletrocoagulação, exérese cirúrgica, amputação, anfotericina B, 5-fluorocitosina, calciferol, cetoconazol ou itraconazol.

Figura 7: Cromomicose: placa de aspecto cicatricial e bordas crostosas no braço

Os micetomas são doenças das zonas tropicais e subtropicais que predominam em homem adulto lavrador. A penetração ocorre por traumatismo com vegetal (exógena) ou a partir de saprófitas em cavidades naturais (endógena). Os locais preferenciais são membros inferiores, regiões cervicofacial, abdominal e torácica. Caracterizam-se por assimetria e evolução lenta por anos.

Micetoma é, na realidade, termo genérico que engloba uma síndrome clínica, causada tanto por certos fungos, quanto por alguns tipos de bactérias, manifestando-se sempre por: a. aumento do volume da região afetada; b. gomas e fístulas em várias fases evolutivas; e c. saída de material exsudato necrótico e grãos (Figuras 8, 9).

Figura 8: Micetoma: aumento do volume do pé (Cortesia Prof. Nurimar Conceição Fernandes)		Figura 9: Micetoma: fístulas na planta por onde são eliminados os grãos (Cortesia Prof. Nurimar Conceição Fernandes)

Esta síndrome engloba: a. as actinomicoses, provocadas por bactérias da família Actinomycetaceae, cujos principais gêneros são Actinomyces, Nocardia, Streptomyces e Actinomadura; b. as maduromicoses, causadas por fungos imperfeitos dos gêneros Madurella, Allescheria, Cephalosporium, entre outros; e c. os micetomas eubacterianos, também denominados de botriomicose, esses tendo como agentes etiológicos certas bactérias, como o Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli.

Os grãos, que saem das fístulas, nada mais são do que microcolônias, mostrando-se como formações arredondadas, de 0,5 a 2mm. Podem, às vezes, de acordo com sua cor, direcionar para uma ou outra espécie de agente. Os grãos esbranquiçados e/ou branco-amarelados são característicos de algumas espécies de actinomicetos, como o Actinomyces israelii, Nocardia brasiliensis e Nocardia asteroides, e de maduromicetos, entre eles a Allescheria boydii, Indiella brumpti e o Cephalosporium recifei; os amarelo-acastanhados evidenciam o Streptomyces somaliensis; os brancos, amarelos ou róseos, o Actinomadura madura; os vermelhos, actinomicetos, como o Actinomadura pelletieri e maduromicetos, como o Rubromadurellas langeroni; e, por último, os pretos, que também revelam alguns actinomicetos, como o Streptomyces paraguayensis, e alguns maduromicetos, entre eles a Madurella mycetomi e a Pullularia pullulona. Para o diagnóstico, realiza-se o exame direto, com evidenciação dos grãos; os de micélio fino não septado com ramificações laterais são de actinomicose, os de micélio grosso e septado com clamidosporos caracterizam a maduromicose, e, por último, aqueles com formações cocóides ou bacilares são os causados por bactérias, indicando botriomicose. A cultura pode ser realizada com identificação do agente e teste de sensibilidade a antibióticos, e, na histopatologia, observa-se área central de inflamação rica em polimorfonucleares, os chamados microabscessos, com grãos em seu interior. O tratamento depende do agente etiológico; usam-se sulfas e/ou sulfonas para Nocardia durante períodos que variam de meses a anos, penicilina em dose alta para Actinomyces, anfotericina B ou cetoconazol nas maduromicoses e, quando há invasão óssea, é necessário proceder à cirurgia com amputação.

A criptococose ou torulose, causada pelo Cryptococcus neoformans, é rara no Brasil e ocorre principalmente em imunodeprimidos, afetando pele e mucosas em 15% dos pacientes. A penetração se dá por inalação e, em casos graves, pode atingir o sistema nervoso central, ossos e vísceras (Figura 10).

Figura 10: Criptococose: lesão hemisférica em paciente com AIDS

O último grupo a ser revisto, entre os mais observados no Brasil, é a histoplasmose, provocada por dois fungos do gênero Histoplasma. O Histoplasma capsulatum penetra por inalação, atingindo pulmões, mucosas, em especial, boca, faringe e laringe, pele e articulações (Figura 11). A infecção inaparente é comum, e os pacientes mostram reação intradérmica positiva à histoplasmina. O Histoplasma duboisii, que causa a forma africana da doença, afeta predominantemente a pele e os gânglios. A confirmação diagnóstica é feita pelo exame direto, que mostra formas gemulantes muito pequenas, pela cultura e pelo exame histopatológico.

Figura 11: Histoplasmose: lesão ulcerada na língua

As micoses cutâneas englobam grande número de doenças que interessam a várias especialidades médicas; seus quadros clínicos vão desde alterações benignas da pele e das mucosas, como a pitiríase versicolor e a candidíase oral, até doenças muito graves, que podem levar o paciente a sérias incapacidades ou mesmo à morte, como algumas micoses profundas. É de fundamental importância que todos aqueles envolvidos na atividade médica tenham uma noção desses conceitos e que estejam habilitados a, pelo menos, suspeitar desses diagnósticos, para que essas afecções possam ser tratar cada vez mais precocemente. Dessa maneira, melhora-se a qualidade de vida desses pacientes, evitando, assim, incapacidades e morte.

Fontes bibliográficas
Azulay RD, Azulay DR. Dermatologia. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 1985.
Champion RH, Burton JL, Ebling FJG, eds. Textbook of Dermatology. 5thed. London: Blackwell Scientific Publications, 1992.
Gupta AK, Sauder DN, Shear NH. Antifungal agents: an overview. Part I. J Am Acad Dermatol 1994;30(5):677-98.
Gupta AK, Sauder DN, Shear NH. Antifungal agents: an overview. Part II. J Am Acad Dermatol 1994;30(6):911-33.
Lacaz CS, Porto E, Martins JEC. Micologia médica: fungos, actinomicetos e algas de interesse médico. 7.ed. São Paulo:Sarvier, 1984.
Negroni R. Paracoccidioidomycosis (South American Blastomycosis, Lutz's Mycosis) Int J Dermatol 1993;32(12):847-59.
Ramos-e-Silva M. Infecções cutâneas por fungos. Micoses superficiais. Apoio Resid Méd 1995;1(1):5-10.
Restrepo A. Treatment of tropical mycoses. J Am Acad Dermatol 1994;31(3Pt2):91-102.
Sampaio SAP, Castro RM, Rivitti EA. Dermatologia básica. 3.ed. São Paulo:Artes Médicas, 1987.
Werner AH, Werner BE. Sporotrichosis in man and animal. Int J Dermatol 1994;33(10): 692-700.