ONICOMICOSES - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Dermatologia Atual 2000;6(1)27-34

Marcia Ramos-e-Silva

Professora Adjunta de Dermatologia
Faculdade de Medicina
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - HUCFF-UFRJ
Universidade Federal do Rio de Janeiro

Resumo: As onicomicoses, infecções fúngicas comuns nas unhas, tanto das mãos quanto dos pés, vêm tendo um evidente aumento de freqüência devido a diversos fatores. Neste artigo discute-se seu diagnóstico diferencial com outras afecções das unhas, assim como a dificuldade de se chegar ao fungo causador, o que é de fundamental importância para a instituição da terapêutica, já que esses vários fungos têm diferentes sensibilidades.

Abstract: Onychomycosis, common fungal infections of the hands and feet, are showing an evident increase in frequency, explained by various factors. In this article we review some aspects of these disorders, especially its differential diagnosis with other nail disorders. The great difficulty in determining its specific causative agent, which is of fundamental importance for making the correct choice of therapy, since these fungi have different sensitivity to medication, will also be discussed.

 

As onicomicoses são infecções fúngicas freqüentes, responsáveis por 15 a 40% das doenças ungueais, na dependência do centro médico avaliado. Sua prevalência está em crescimento o que pode ser explicado por fatores como aumento da incidência de imunodeficiências e da idade da população, melhora da vigilância médica, e dos cuidados, tanto do médico quanto do paciente, em relação às unhas.

Entre certos grupos, como mineiros de carvão, pessoal das forças armadas, nadadores freqüentes, escolares, e desportistas, entre outros, a prevalência das infecções fúngicas dos pés, entre elas as onicomicoses, podem ser, na realidade, muito mais elevada do que o observado em alguns inquéritos epidemiológicos realizados até agora. O uso de calçados fechados e/ou úmidos, a vida em comunidade, o andar descalço em banheiros públicos, e a freqüência de trauma, são fatores que influenciam essa elevada taxa de prevalência.

Essas afecções cosmopolitas são recalcitrantes e ainda consideradas incuráveis por alguns autores. Com freqüência vistas como um problema meramente estético, negligenciadas em sua importância, de tratamento prolongado e resultados, em geral, desapontadores, tanto para o médico quanto para o paciente, as onicomicoses precisam ter seu real significado estabelecido de uma maneira categórica, ou seja, estão associadas a desconforto físico e psicológico e podem de modo significativo interferir com o bem estar e a qualidade de vida do paciente.

As unhas têm várias funções, entre elas a de pegar e manipular objetos, proteger o tecido da ponta dos dedos, tanto das mãos quanto dos pés, além de poderem refletir doenças e condições graves cutâneas ou mesmos internas, através de suas alterações. Cobrem um quinto da superfície dos dedos e na unha do hálux chegam a cobrir 50%. São compostas por queratina, uma proteína endurecida encontrada também na pele e nos cabelos e produzidas pelas células da matriz da unha. Essa proteína da lâmina ungueal, bem como a área que a rodeia, o tecido sub e periungueal, podem ser facilmente colonizadas por uma imensa gama de germes.

Há, por vezes, grande dificuldade para se chegar a diagnóstico de infecção fúngica das unhas, o que ocorre tanto em relação ao seu diagnóstico diferencial com outras onicopatias, quanto à etiologia da própria onicomicose, o que implicará em diferentes tratamentos.

As alterações ungueais das onicomicoses a serem observadas e que auxiliam nessa diferenciação das onicopatias são principalmente: onicólise, hiperceratose subungueal, alterações de coloração, como leuconíquia e melanoníquia, e distrofias, entre outras. Seu diagnóstico diferencial deve ser feito, em especial, com psoríase, líquen plano, lesões traumáticas, fotoonicólise, e paquioníquia congênita, problemas que podem produzir alterações subungueais muito semelhantes às infecções fúngicas.

A onicólise (Figura 1) se caracteriza por um descolamento da unha de seu leito na sua região distal e/ou lateral, dando um aspecto esbranquiçado e criando um espaço subungueal onde se acumulam germes, sujeira, queratina e outros detritos. Nesses casos é preciso ter certos cuidados como evitar traumatismo, detergentes e certos medicamentos, além de tentar erradicar os fungos e bactérias porventura presentes, e afastar a possibilidade de psoríase.


Figura 1 - onicólise por dermatófito

A hiperceratose subungueal (Figura 2), que pode ser congênita ou adquirida, ocorre por hiperplasia epitelial dos tecidos subungueais devido à doença cutânea exsudativa ou por doenças crônicas inflamatórias que envolvem a região, incluindo as infecções fúngicas.


Figura 2 - hiperceratose subungueal por dermatófito

As alterações de coloração das unhas podem ser de várias tonalidades, sendo as que mais aparecem na infecção por fungo são a leuconíquia e a melanoníquia. A leuconíquia verdadeira pode ser completa ou parcial. Sua forma total familiar é muito rara e ocorre por crescimento muito acelerado das unhas. As formas secundárias, chamadas por alguns autores de pseudoleuconíquia (Figura 3), causadas principalmente por fungo, traumatismo ou esmalte de unha, são bastante comuns. Pode haver também uma ceratinização imperfeita da lâmina ungueal por pequeno dano à matriz da unha ou por uma micose, sendo que nesses casos observam-se pontos esbranquiçados na mesma. A melanoníquia (Figura 4) também pode ser parcial ou completa e se manifesta por pontos ou linhas escuras na unha. Suas causas são medicamentos, nevo, melanoma, infecção por Candida entre outros fungos, e por bactérias como a Pseudomonas. Seu tratamento deve ser no sentido de eliminar a causa, ou seja, antifúngico para onicomicose, antibiótico para infecção por bactéria, evitar certas drogas, além de biopsiar e retirar a lesão, se a suspeita for de nevo e/ou melanoma.

Figura 3 - pseudoleuconíquia e onicólise por dermatófito
Figura 4 - melanoníquia por medicamento

As distrofias ungueais parciais vão desde unhas frágeis, quebradiças, com fendas longitudinais ou transversais, chegando até à alteração completa da lâmina ungueal. As causas das alterações leves são várias, desde um simples processo relacionado à idade, exposição exagerada a detergentes, uso de esmaltes, removedores e outras substâncias que ressecam as unhas. Nesses casos alguns cuidados, como evitar traumatismo, detergentes, acetona e produtos com polímeros de acrílico, e usar hidratantes nas unhas e produtos com fibras de nylon para endurecimento temporário, podem melhorar o aspecto das unhas. As formas graves com distrofia quase total (Figura 5) estão, em geral, associadas a outras doenças e/ou infecções.
O diagnóstico diferencial mais importante das onicomicoses deve ser feito com o psoríase (Figura 6) apresenta caracteristicamente pitting, descoloração da unha, onicólise e hiperceratose subungueal, chegando até à distrofia total em alguns casos. As lesões ungueais de líquen plano (Figura 7) evidenciam-se por estrias longitudinais, pterigium ungueal, perda da unha e também hiperceratose subungueal. As lesões traumáticas, em geral, mostram leuconíquia, hemorragia e alteração da pigmentação. A fotoonicólise por drogas, entre elas a tetraciclina, provoca alteração da pigmentação e onicólise. Já os pacientes com paquioníquia congênita apresentam hiperceratose, elevação e pigmentação da lâmina.

 
Figura 5 - distrofia ungueal quase total por dermatófito
Figura 6 - psoríase ungueal
 
Figura 7 - líquen plano ungueal

As infecções fúngicas das unhas são causadas por três principais grupos de fungos. A maioria delas é, sem dúvida alguma, provocada por dermatófitos, em geral associada a envolvimento das áreas de pele adjacentes, mas fungos filamentosos não-dermatófito e leveduras também causam onicomicose. Os fungos envolvidos em menor freqüência, como espécies de Scytalidium, podem ser influenciados pelo local geográfico, já que é mais encontrado nas infecções de pele e unha ocorre em países tropicais e subtropicais. É comum a associação de fungos ou a co-participação de bactérias numa mesma lesão ungueal, o que pode mudar completamente o aspecto da alteração. A importância de se chegar ao agente causal em cada paciente, e mesmo de se descobrir os casos com multietiologia, é da maior importância para o tratamento, já que as drogas antifúngicas têm diferentes espectros de ação.

Para o diagnóstico etiológico é importante se classificar o quadro clínico da micose e se proceder ao exame micológico, direto e cultura, do raspado da lesão. Em relação ao quadro clínico, as onicomicoses podem ser divididas de maneira didática em: distal e lateral (Figura 8), superficial branca (Figura 9), proximal (Figura 10), e distrófica total (Figura 11).

Figura 8 - onicomicose distal e lateral
Figura 9 - onicomicose superficial branca
Figura 10 - onicomicose proximal em HIV +

Figura 11 - onicomicose distrófica total

Para que o exame micológico tenha um maior índice de positividade, que chega a 62%, somente em laboratórios de excelência como o do St. John's Institute of Dermatology, em Londres, é preciso que, de início, se classifique a onicomicose clinicamente. Isto é feito, entre outras razões, para que se possa perceber onde é o limite entre a área sadia e a afetada da unha e é neste ponto que se deve proceder à raspagem do material a ser examinado. Para isto é também de suma importância utilizar um instrumento adequado e não se raspar onde há infecção bacteriana.

A alta freqüência de negatividade é devida à dificuldade na obtenção de material, bem como em classificar corretamente o fungo, incluindo sua diferenciação em contaminante ou patogênico. São sempre considerados fungos patogênicos os dermatófitos isolados em cultura, enquanto as leveduras e fungos filamentosos não-dermatófitos (hialinos ou demácios) só são considerados patogênicos após várias culturas positivas com material colhido em ocasiões diferentes. A etiologia é variável dependendo de acometer as unhas das mãos ou dos pés. A freqüência de leveduras e fungos filamentosos (dermatófitos ou não) é semelhante nos pés, enquanto nas mãos encontram-se mais leveduras.

Os autores diferem quanto à incidência de isolamento dos vários tipos de fungos nas onicomicoses. Roberto Arenas, no México, em estudo realizado de 1977 a 1987, encontrou 54% das onicomicoses avaliadas sendo causada por dermatófito, 45% por leveduras, e apenas 1% de fungos filamentosos não dermatófito.

A chamada tinea da unha é a onicomicose causada exclusivamente por dermatófito. É eminentemente crônica, manifestando-se por descolamento da unha, hiperceratose subungueal, chegando até a destruição parcial ou total da unha. Esses fungos caracterizam-se por apresentar duas fases evolutivas, a assexuada, na qual pode ser parasita, e a sexuada, quando é saprófita do meio ambiente. Na fase parasitária, os gêneros são denominados de Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. As espécies mais freqüentemente encontradas como causadoras de tinea da unha são o T. rubrum (Figura 12) e o T. mentagrophytes (Figura 13).

Figura 12 - cultura de T. rubrum - meio agar Sabouraud
Figura 13 - microscopia da cultura de T. mentagrophytes - meio agar Sabouraud

A candidíase ungueal e periungueal dão um aspecto um pouco diverso da infecção por dermatófito; provocam o descolamento e deformação da unha, além de lesão eritematoedematosa periungueal, denominada de paroníquia (Figura 14). Os fungos filamentosos não dermatófitos causam alterações ungueais na maior parte das vezes indistinguíveis dos outros dois grupos (Figura 15).

Figura 14 - paroníquia e melanoníquia por infecção por Candida e Pseudomonas
Figura 15 - onicomicose por Scytalidium

O diagnóstico das onicomicoses é feito pelo exame direto do raspado das lesões, quando são observados artrósporos e hifas septadas (Figura 16) nas infecções por dermatófitos. Esses fungos crescem na cultura em meio de Sabouraud, e cada espécie tem características próprias. Para diagnosticar a infecção ungueal causada pelo gênero Candida é preciso evidenciar, no exame direto do material das lesões, o pseudomicélio e os blastosporos (Figura 17) característicos desses fungos, além de seu crescimento também na cultura em meio de Sabouraud (Figura 18).

 
Figura 16 - artrósporos e hifas septadas de dermatófito - exame direto
Figura 17 - pseudohifas e blastosporos de Candida sp - exame direto
 
Figura 18 - microscopia da cultura de Candida albicans - meio corn meal

A morfologia da colônia de fungos, particularmente do dermatófito, pode mostrar uma grande variação em cor e textura em meios diferentes, ou mesmo quando se usa o mesmo meio, porém de diferentes fontes comerciais. É então aconselhável que o laboratório mantenha condições ambientais constantes e haja familiarização dos técnicos com as características apresentadas pelos fungos e o meio selecionado. Isto é necessário para que se possa avaliar a morfologia característica de cada espécie de fungo. A incubação das culturas a 26 a 28oC deve ser mantida por duas a três semanas. A maioria dos patógenos é identificada neste período, mas ocasionalmente é necessária uma extensão do tempo de incubação para a recuperação de um dermatófito a partir de material de unha. Também pode ser necessária uma micro-cultura para fungos que possam estar sendo inibidos por outros micro-organismos ou por antifúngicos presentes na unha.

Os fungos não-dermatófitos, como espécies de Scytalidium, Scopulariopsís, Aspergillus, e Acremonium, são susceptíveis a cicloheximide em graus variados, o que pode ajudar no seu diagnóstico. A maioria desses fungos cresce mais rápido na cultura do que os dermatófitos e isso acontece também nos casos de infecções com multietiologia. Várias culturas (com e sem cicloheximide) são, portanto, essenciais quando da suspeita de fungos múltiplos.

Há autores que defendem a biópsia de unha sempre que há dificuldade em se diagnosticar um fungo, em especial quando a suspeita recai sobre um fungo saprófita, mas nem sempre isto é possível na prática clínica.

Em comparação com as drogas anti-fúngicas utilizadas antes da década de noventa (griseofulvina e cetoconazol), a evolução terapêutica dos últimos anos, com o surgimento de drogas para uso tópico, oral e/ou parenteral, como a amorolfina, ciclopirox, itraconazol, terbinafina, fluconazol, entre outras, tem permitido índices muito maiores de cura, menor tempo de tratamento e maior segurança para os pacientes. São todos medicamentos que devem ser prescritos e ter seu uso acompanhado por dermatologista, já que todos têm potencial de provocar efeitos adversos e interações medicamentosas mais ou menos graves. Além disso, para se conseguir a cura dessas afecções, é imprescindível corrigir os fatores predisponentes e\ou agravantes que porventura existam, como o excesso de umidade local, além de tratar doenças subjacentes, como o diabetes mellitus e problemas circulatórios nos membros inferiores.

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