AFECÇÕES DAS MUCOSAS E SEMI-MUCOSAS - Jornal Brasileiro de Medicina 2001; 80(3):50-66

Marcia Ramos-e-Silva1
Nurimar Conceição Fernandes2

Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia e Curso de Pós-Graduação
Faculdade de Medicina e HUCFF-UFRJ
Universidade Federal do Rio de Janeiro

1. Professora Adjunta de Dermatologia e Supervisora do Ambulatório de Dermatologia Oral
2. Professora Adjunta de Dermatologia, Supervisora da Enfermaria de Dermatologia e do Ambulatório de Dermatologia Pediátrica

Resumo
Devido à elevada freqüência das doenças das mucosas e das semimucosas, tanto da boca quanto da região ano-genital, as autoras chamam atenção para as principais afecções desses epitélios, sejam como lesões isoladas ou como manifestações de doenças cutâneas ou mesmo de outros órgãos. Estas alterações são da maior importância porque, além de poderem provocar problemas graves, ocupam não só o dermatologista, mas também em relação à boca, o dentista, o otorrinolaringologista, e o cirurgião de cabeça e pescoço, e, no que se refere à região ano-genital, o ginecologista, o urologista, o proctologista e o gastroenterologista, entre outros. Todos esses profissionais precisam ter conhecimento sobre as afecções destas áreas.

Abstract
Due to the great frequency of mucosal and semi-mucosal diseases, either of the mouth and of the ano-genital region, the authors call attention to the main alterations of these epithelia, either as isolated lesions or as manifestations of diseases of the skin or other organs. These alterations are of great importance not only because the severe problem they may promote but also because of the variety of health specialties, other than Dermatology involved. In relation to the mouth, Dentists, Otorhinolaryngologist, and Head and Neck Surgeon may be consulted; and as for the ano-genital region, Gynecologist, Urologist, Proctologist and Gastroenterologist, among others. All of them need to be skilled in the diseases of these areas.

INTRODUÇÃO
As doenças das mucosas e das semimucosas são afecções de alta freqüência e deveriam despertar grande interesse do médico em geral, pois têm envolvimento multidisciplinar. Alterações desses epitélios ocupam não só o dermatologista, mas também em relação à boca, o dentista, o otorrinolaringologista, e o cirurgião de cabeça e pescoço. No que se refere à região ano-genital, estão envolvidos também o ginecologista, o urologista, o proctologista e o gastroenterologista, entre outros. Por vezes é difícil até se concluir qual o especialista mais indicado para encaminhar determinado paciente, por isso, na atualidade, estão surgindo sub-especialidades que lidam exclusivamente com afecções nesses tecidos, como é o caso da Estomatologia, além dos Ambulatórios de Vulva e Dermatologia Oral que estão sendo montados em vários hospitais.

A mucosa e a semimucosa, tanto na boca quanto na região ano-genital, podem ser sede de afecções exclusivas destas áreas individualmente, assim como podem também apresentar manifestações de moléstias que acometem a pele ou mesmo outros órgãos. Neste artigo serão apresentadas algumas das alterações mais freqüentes e importantes da boca, da genitália e da região perianal, exclusivas dessas regiões ou que acompanham quadros mórbidos de outras áreas ou órgãos.

BOCA
VARIAÇÕES ANATÔMICAS DA MUCOSA ORAL

1. Pigmentação racial
Em indivíduos da raça negra pode ser evidenciada uma hiperpigmentação na mucosa oral que é, às vezes, confundida com certas patologias que também provocam áreas de pigmentação escura.

2. Linha alba
É uma elevação linear que pode ocorrer na mucosa jugal, do ângulo da boca até 3o molar, exatamente na altura da linha de oclusão dos dentes. Tem consistência normal à palpação; é, com freqüência, bilateral, de cor normal ou esbranquiçada; surgindo por compressão discreta e ajuste à forma dos dentes, em especial, pela mastigação.

ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO DA MUCOSA ORAL

1. Grânulos de Fordyce
Os grânulos de Fordyce são glândulas sebáceas ectópicas, em geral bilaterais, presentes nos lábios, comissuras e mucosa jugal próxima aos molares. Assintomáticas e bastante freqüentes, ocorrem em oitenta por cento dos indivíduos normais. São poucas ou por vezes muito numerosas, apresentando-se como pontos brancos amarelados discretamente elevados e bem circunscritos (Figura 1).

Figura 1. grânulos de Fordyce na mucosa jugal

2. Torus palatinus ou mandibularis
Os termos torus palatinus (Figura 2) e torus mandibularis referem-se a exostoses benignas recobertas por epitélio normal, no palato e na mandíbula, respectivamente. São malformações de desenvolvimento de causa desconhecida que, em geral, não provocam nenhum transtorno, nem necessitam tratamento. A do palato é simétrica e acomete a região posterior do palato duro em sua linha média, enquanto a da mandíbula, ocorre na superfície lingual e tem disposição bilateral.

Figura 2. torus palatinus

TRAUMAS MECÂNICOS E TÉRMICOS NA MUCOSA ORAL

1. Estomatite protética ou da dentadura / hiperplasia papilar do palato
A estomatite protética (Figura 3) pode surgir nos indivíduos que utilizam prótese dentária por longos períodos. Acomete principalmente a mucosa maxilar, palatina e mandibular, podendo ser localizada ou generalizada. A mucosa sob a prótese torna-se edematosa, eritematosa, com ou sem áreas esbranquiçadas pela infecção por Candida albicans ou pela presença de alimentos. Deve-se proceder ao ajuste da prótese, a melhora da higiene oral, assim como a aplicação local de nistatina.

Figura 3. estomatite protética

A hiperplasia papilar do palato (Figura 4) é considerada por alguns autores como uma forma granulomatosa inflamatória da estomatite protética. Caracteriza-se por várias pápulas eritematosas e edematosas com cerca de 2mm cada, isoladas ou agrupadas, dando aspecto de paralelepípedos. É, em geral, assintomática e acomete de preferência o palato duro, podendo, no entanto, localizar-se em qualquer local da boca. Ocorre dez vezes mais em indivíduos que dormem com a prótese e cinco vezes mais em associação à próteses de acrílico do que metálicas. O tratamento, nem sempre necessário, e com resultados variados pode ser feito com curetagem e eletrocirurgia, criocirurgia ou laser.

Figura 4. hiperplasia papilar do palato

2. Impressões da prótese e impressões dentais
A impressão ou marca da prótese dentária ou dos próprios dentes na mucosa oral pode levar a uma alteração até de aspecto tumoral, tendo o formato exato do que a provocou. O mecanismo de sucção da mucosa contra os dentes (Figura 5 e 6) ou contra a prótese é a causa dessas impressões elevadas.

Figura 5. impressão dos dentes na mucosa oral		Figura 6. impressão dos dentes na mucosa oral (mesma paciente da figura 5)

3. Mordedura de repetição
Também chamada de morsicatio buccarum, a mordedura crônica da mucosa oral, ocorre em indivíduos ansiosos, que mordem sua mucosa jugal, língua e/ou lábios, de modo consciente. Essa mordida crônica provoca área esbranquiçada, difusa e irregular de pequenas dobras, havendo descamação do epitélio. Apesar de infreqüentes, os pacientes podem se auto-provocar até erosões, petéquias e ulcerações francas.
4. Estomatite nicotínica ou palato do fumante.

Ocorre em fumantes, com maior incidência nos de cachimbo, tanto pelo fator térmico quanto pelo químico. Inicia-se como eritema no palato, que depois evolui para área de nódulos esbranquiçados, devido à ceratinização, com pontos eritematosos múltiplos, de 1 a 5mm. Esses pontos avermelhados são os orifícios das glândulas salivares menores dilatadas e inflamadas. A estomatite nicotínica não é uma lesão pré-cancerosa e tem bom prognóstico, involuindo totalmente com a abstenção do fumo.

ALTERAÇÕES DA LÍNGUA

1. Glossodínia (Estomatodínia)
O termo estomatodínia é usado para definir uma sensação de ardência ou queimação em toda a boca sem que se possa observar lesão aparente nem definir uma causa. O termo glossodínia refere-se ao mesmo processo na língua. São diagnósticos de exclusão, sendo necessário afastar todas as possíveis etiologias de queimação e ardência nessas áreas, como estomatite de contato, candidíase, anemia, dispepsia e reação medicamentosa. O processo parece ter relação com alterações emocionais e com freqüencia os pacientes, na maioria mulheres, melhoram com psicoterapia e/ou antidepressivo por via oral .

2. Glossite mediana romboidal
Caracteriza-se por área despapilada no dorso da língua, em sua porção posterior e média, logo a frente do sulcus terminalis, de formato romboidal ou de losango. De causa ainda desconhecida, pode ser uma alteração de desenvolvimento ou uma candidíase crônica focal. Ocorre com maior freqüência em diabéticos, fumantes, usuários de dentaduras e pacientes HIV-positivos. A glossite mediana romboidal é, em geral, assintomática, mas pode provocar sensação de queimação.

3. Glossite migratória benigna ou língua geográfica
Esta afecção da língua, em especial de sua face dorsal, de causa desconhecida e possível padrão hereditário, acomete 1 a 2% da população, em qualquer idade e com predomínio nas mulheres. Caracteriza-se por várias placas eritematosas, despapiladas, circinadas, em geral indolores, com borda esbranquiçada e ligeiramente elevada. Enquanto as papilas fungiformes permanecem intactas e proeminentes, as filiformes se descamam. O aspecto migratório da afecção predomina, evidenciando placas eritematosas que desaparecem de um local da língua e reaparecem em outro (Figura 7).

Figura 7. língua geográfica

4. Língua fissurada, escrotal ou plicata
A língua apresenta fissuras longitudinais, transversais ou oblíquas em parte ou toda sua superfície dorsal. Detritos alimentares podem se alojar nessas fissuras, causando ou contribuindo para a inflamação e sensação de desconforto. Parece haver uma predisposição genética e há maior freqüência em indivíduos com síndrome de Down.

5. Língua nigra pilosa
Trata-se de um processo reativo resultante de vários fatores, entre eles radioterapia para câncer da cabeça ou pescoço, antibioticoterapia prolongada, má higiene oral e uso abusivo do fumo. A superfície da face dorsal da língua apresenta-se aveludada e negra, em conseqüência ao crescimento e alongamento das papilas filiformes e da colonização destas por bactérias cromatogênicas, que dão a coloração escura. A língua nigra pilosa (Figura 8) é, em geral, assintomática, podendo em alguns pacientes acarretar halitose, alteração de paladar e ânsia de vômito.

Figura 8. língua nigra pilosa

6. Leucoplasia pilosa oral
Causada pelo vírus Epstein-Barr e presente em indivíduos infectados pelo HIV, a leucoplasia pilosa oral é uma lesão esbranquiçada, de início plana e lisa e posteriormente elevada, de superfície enrugada, irregular ou linear. Acomete em especial as faces laterais e ventral da língua e seu tamanho varia de poucos milímetros a vários centímetros.

ALTERAÇÕES DOS LÁBIOS

1. Queilite actínica
Acometendo o lábio inferior de indivíduos idosos com história de exposição prolongada ao sol, inicia-se com edema e eritema brando, secura e descamação fina. Posteriormente surge ressecamento e descamação bem mais intensa com erosões. Há grande risco de leucoplasia e câncer nesse tipo de queilite. Importante na queilite actínica é evitar a exposição solar e o usar fotoprotetores labiais. A criocirurgia e, nos quadros mais intensos, a vermelhectomia podem ser necessárias.

2. Queilite angular
É considerada uma forma de candidíase que se manifesta por erosões e fissuras nos cantos dos lábios, em geral acometendo indivíduos que usam prótese. Há ardência e/ou prurido. Apenas uma melhor higiene oral e da prótese, além de medicações para candidíase, podem resolver o quadro. Em alguns pacientes, por terem uma conformação de canto de boca propicia o acúmulo de saliva e alimentos, é necessária uma intervenção cirúrgica que modifique a anatomia dessa área.

ALTERAÇÕES DAS GLÂNDULAS SALIVARES

1. Mucocele / cisto mucoso de retenção / rânula
Essas lesões costumam ser clinicamente indistinguíveis: têm aspecto cístico, conteúdo mucoso, e são indolores. A mucocele predomina em crianças e adolescentes. Sua localização mais comum é lábio inferior e começa após traumatismo que leva à obstrução ou ruptura da glândula salivar menor, representando um processo reativo. Na histologia é caracterizada por um acúmulo de muco nos tecidos, circundado por fibrose, macrófagos vacuolados e neutrófilos. As glândulas afetadas mostram-se degeneradas e com metaplasia escamosa.

O cisto mucoso de retenção, menos comum e de ocorrência em adultos, é diferenciado da mucocele na histologia por apresentar estrutura cística forrada por epitélio em continuação com o do duto da glândula afetada. Sua causa é a obstrução da glândula salivar, tanto maior quanto menor, por infecção ou cálculo.

A rânula consiste em mucocele localizada no assoalho da boca, próximo ao freio da língua, por acometimento da glândula submandibular ou sublingual.

Tanto para mucoceles, quanto para cistos de retenção e rânulas, a marsupialização com exérese do teto da lesão ou passagem de fio de sutura pode promover a recanalização da glândula afetada. É a modalidade terapêutica preferencial, pois evita o surgimento de mucoceles iatrogênicas pela ruptura de outras glândulas próximas, quando da retirada cirúrgica da lesão cística.

ALTERAÇÕES ORAIS DE ETIOLOGIA POSSIVELMENTE AUTOIMUNE

1. Estomatite aftosa recorrente ou aftas
A estomatite aftosa recorrente é definida como uma ou múltiplas úlceras dolorosas da mucosa, especialmente oral, de caráter recorrente, não traumática, não vesico-bolhosa. Predomina nos indivíduos da classe média e alta de qualquer idade e pode ter padrão familiar. A lesão começa com vago desconforto por até 48 horas, surgindo então uma lesão avermelhada pequena e circunscrita. A dor é intensa e a úlcera, arredondada, bem definida, de 2 a 5mm. É, em geral, profunda com base amarelada. Suas bordas são enduradas e a área em torno da ulceração é eritematosa. Duram de cinco a sete dias, com desaparecimento completo em até 14 dias, podendo nos casos graves ter maior diâmetro e durar mais.

Sua etiopatogenia é muito controversa, e é, sem dúvida, múltipla. Têm sido aventadas as etiologias infecciosa, psicológica, gastrintestinal (ou psicossomática?), hematológica, endócrina (ou psicossomática?), nutricional, alérgica, hereditária e/ou autoimune. Atualmente considera-se a estomatite aftosa recorrente um processo imunopatológico que envolve a atividade citolítica mediada por células em resposta ao HLA ou a antígenos externos, terminando por provocar a destruição da camada basal do epitélio.

O tratamento é muito controverso e seu resultado bastante individual. No surto podem ser usados antissépticos, agentes protetores (leite de magnésia e cianoacrilatos), antibióticos em bochechos (tetraciclina e a aureomicina), anestésicos tópicos, corticóides tópicos e intralesionais. Nos casos mais graves é preconizada a corticoterapia sistêmica, gamaglobulina intramuscular, retinóides ou dapsona, enquanto que, para evitar recidivas, tem sido sugerida a suspensão de certos alimentos, como frutas cítricas, chocolate e ovo, a gamaglobulina subcutânea em pequenas doses, a colchicina, cloroquina ou metronidazol oral. Atuando como imunomoduladores e de eficácia já comprovada nos casos graves e nas recidivas, estão a talidomida e a pentoxifilina.

2. Doença de Behçet
A doença de Behçet (Figura 9, 10 e 11) é enfermidade inflamatória crônica de causa e prognóstico incertos que leva o nome do dermatologista turco que a descreveu em 1937. Com predomínio entre os homens, na faixa etária entre os vinte a trinta anos, a doença de Behçet tem natureza imunológica, provavelmente por associação com ativação do complemento e formação de imunocomplexos. Sua base imunogenética já foi evidenciada, havendo aumento de HLA-B5, B27 e B12.

Figura 9. doença de Behçet em região de lábio inferior		Figura 10. doença de Behçet em região ocular		Figura 11. doença de Behçet em região vulvar

É definida clinicamente por meio de critérios, sendo considerados os maiores as aftas recorrentes (em 90 a 100% dos casos), uveíte ou iridociclite (30 a 90%), úlceras genitais (60 a 80%), lesões cutâneas (50 a 80%). Os critérios menores são febre, astenia, artrite dolorosa, enterocolite, epididimite, tromboflebite recorrente, arterite, manifestações SNC e história familiar.
O tratamento deve ser apenas sintomático e, nos casos graves, pode ser tentado corticóide sistêmico, imunossupressores, colchicina ou dapsona.

3. Líquen plano oral
As lesões orais de líquen plano surgem, com freqüência, associadas às típicas lesões cutâneas eritêmato-violáceas, que evoluem com remissões e recidivas. Quadro exclusivamente oral pode, no entanto, ocorrer e é considerado uma pré-cancerose, pois a incidência de malignização varia de 0,4 a 2,5% segundo os autores. Entre as formas orais encontram-se a reticular, mais freqüente, atrófica, erosiva ou ulcerada, linear ou anular, hipertrófica ou leucoplásica (Figura 12), bolhosa, e pigmentada. Além dessas há o quadro chamado gengivite descamativa (Figura 13), que provoca erosão, atrofia e descamação da gengiva e que pode ser manifestação também do penfigóide ou do pênfigo vulgar. As lesões orais predominam na mucosa jugal, língua, gengiva e parece que a forma erosiva e a atrófica têm maior risco de malignização. O líquen plano oral puro, em geral, não necessita tratamento e, nos casos mais graves e/ou sintomáticos, pode ser utilizado corticóide local ou oral e clofazimina oral.

Figura 12. líquen plano - forma hipertrófica ou leucoplásica		Figura 13. líquen plano - forma de gengivite descamativa

INFECÇÕES ORAIS

1. Candidíase
A infecção intra-oral por leveduras do gênero Candida, quase sempre da espécie albicans, pode ter manifestações variadas, entre elas a candidíase pseudomembranosa, que provoca placas pouco elevadas esbranquiçadas e facilmente destacáveis; a atrófica aguda, caracterizada por áreas eritematosas e poucas lesões brancas, em especial, no dorso da língua; a granulomatosa crônica ou leucoplasia candidiásica, considerada como pré-cancerose por alguns autores, apresenta-se como placas também esbranquiçadas porém não destacáveis; e a mucocutanea crônica, que ocorre em crianças imunodeprimidas, e afeta a pele, mucosas e unhas.

Nas várias formas clínicas pode haver queimação de leve a intensa e estão predispostos os indivíduos HIV positivos e em uso de terapias imunossupressoras, usuários de próteses dentárias e diabéticos.

Na candidíase oral é necessário o exame micológico e, por vezes, a biópsia. O tratamento é feito com nistatina, clotrimazol e miconazol em bochecho ou gel oral, ou cetoconazol, fluconazol e itraconazol oral. Nas lesões leucoplásicas mais persistentes a exérese cirúrgica das lesões pode ser necessária.

PROCESSOS PRÉ-MALIGNOS E MALIGNOS DA MUCOSA ORAL
O câncer oral é responsável por 3 a 4% de todos os cânceres, apresenta índice de mortalidade de 50% em cinco anos, sendo que nos Estados Unidos cerca de 30 mil novos casos são diagnosticados por ano, havendo aumentos anuais recentemente.

Como fatores irritativos e predisponentes na gênese das alterações pré-cancerosas e do câncer oral estão citados o fumo, o traumatismo repetido por próteses dentárias mal ajustadas, a infecção crônica por Candida e certos vírus, o álcool, e as lesões atróficas da mucosa oral, como é o caso das glossites atróficas de causas várias, entre elas as da sífilis terciária e a da anemia perniciosa, que tornam a mucosa mais vulnerável aos carcinógenos.

As localizações mais freqüentes são borda lateral da língua, lábio inferior e assoalho da boca. As lesões cancerosas da mucosa oral assumem os mais variados aspectos: podem ser brancas a vermelhas, ulceradas ou não, lisas, papulosas ou vegetantes. Incide em especial nas últimas décadas da vida e apenas 50% das lesões são dolorosas, o que retarda a procura precoce do atendimento médico pelo paciente. Quando finalmente ele o faz por vezes as lesões já tem dimensões que as tornam intratáveis. A avaliação de qualquer alteração da mucosa oral é da maior relevância porque já são lesões pré-malignas ou malignas 20% das leucoplasias, 40% das lesões de assoalho da boca e até 80% das lesões eritematosas persistentes. A detecção da pré-cancerose e do câncer oral ainda em início permite a total erradicação do tumor.

1. Leucoplasia
A pré-cancerose oral mais comum é a leucoplasia, acometendo 0,1 a 5% da população. Caracteriza-se por placa esbranquiçada ou acinzentada, persistente e aderida à mucosa, cujo diagnóstico clínico é, em geral, de exclusão. Com essa suspeita, a lesão deve ser biopsiada. É assintomática, predominando em homens entre 40 e 60 anos. Qualquer local da boca pode estar acometido, sendo, entretanto, mais freqüente na mucosa jugal e na área interna das comissuras labiais.

2. Eritroplasia
A lesão oral é rara, podendo acometer ambos os sexos, em geral entre 50 e 70 anos. Traduz-se por placa eritematosa não-específica sem outra causa e assintomática, em especial no assoalho da boca, região retro-molar ou alveolar mandibular. Pode se manifestar como placa eritematosa plana ou ligeiramente elevada, de superfície aveludada e lisa e bordas bem marcadas, ou como mácula ou placa eritematosa, esbranquiçada na periferia e de superfície irregular. Das eritroplasias orais 91% já apresenta displasia epitelial grave, carcinoma in situ ou invasivo, demonstrando a gravidade e importância desse tipo de lesão.

3. Carcinoma espinocelular ou epidermóide / Carcinoma verrucoso
O carcinoma espinocelular (Figura 14, 15 e 16) é responsável por 90% das neoplasias malignas da boca. Dos espinocelulares intraorais, 50% ocorre na língua e entre os extraorais o mais freqüente é o localizado no lábio inferior, o que mostra a importância desse diagnóstico em relação a boca. O aspecto da lesão é bastante variado, podendo ser desde lesão em placa eritematosa ou esbranquiçada a tumores de grandes proporções.

Figura 14. carcinoma espinocelular em lábio inferior com queilite actínica		Figura 15. carcinoma espinocelular em região lateral da língua		Figura 16. carcinoma espinocelular em região anterior da língua

O carcinoma verrucoso, considerado um variante menos grave do carcinoma espinocelular, traduz-se clinicamente por uma massa exofítica branca, de superfície verrucosa, com crescimento lento e com raras metástases. Oitenta a noventa por cento dos carcinoma verrucosos acometem a mucosa jugal, alveolar ou a gengiva.

Para a leucoplasia é essencial a remoção do fator irritativo, se houver, como restrição de fumo, álcool e outros agentes, podendo-se proceder à curetagem e eletrocoagulação, crioterapia, ou exérese cirúrgica total da lesão. As eritroplasias por sua alta incidência de câncer devem ser tratadas como tal e sempre excisadas cirurgicamente. A terapia dos carcinomas espinocelulares depende de cada caso, ou seja, de sua localização, tamanho, se é bem diferenciado ou não na histologia, se há ou não metástase, e pode ser pela cirurgia, radioterapia, quimioterapia, ou imunoterapia.

Além da prevenção da cárie, uma das mais importantes razões para o exame periódico da boca é a detecção precoce das pré-canceroses, assim como do câncer em fase inicial. O diagnóstico clínico pelo especialista, ajudado pela técnica do azul de toluidina a 1%, que cora as células displásicas e malignas, e pela biópsia, sendo às vezes necessárias técnicas imunohistoquímicas, devem ser obrigatórios em todos os casos suspeitos.

GENITÁLIA E REGIÃO PERIANAL
INFECÇÕES DA REGIÃO ANO-GENITAL

1. Herpes Simples Genital
A infecção genital primária é mais freqüente nos adolescentes e adultos jovens e em 70 a 95% dos casos é causada por Herpesvirus hominis do sorotipo 2 (HSH - 2), ocorrendo após o início da vida sexual.

O período de incubação é de dois a sete dias. Nos homens, surgem vesículas em base eritematosa na glande ou pênis; nas mulheres, na vulva, períneo, nádegas, vagina e cérvix. Podem estar associadas a febre, mal estar, anorexia e adenomegalia inguinal bilateral e dolorosa. As vesículas evoluem com ulcerações recobertas por exsudato branco acinzentado. A cicatrização completa ocorre em semanas. O comprometimento uretral se manifesta por disúria e retenção urinária. A infecção primária perianal e anal pelo HSH-2 aumenta de freqüência nos homossexuais masculinos e femininos. A dor é o primeiro sintoma com prurido e tenesmo; febre, calafrios, cefaléia, micção difícil e parestesias sacrais podem estar presentes. Há vesículas e ulcerações anais e perianais que confluem levando à criptite ulcerada de tom acinzentado cercada por mucosa vermelho edematosa. Adenomegalia inguinal é comum e o curso é limitado, cicatrizando em uma a três semanas. As lesões genitais recorrentes em ambos os sexos estão geralmente associadas a sintomas menos graves e menor comprometimento local. Cicatrizam em seis a dez dias. Na mulher, localizam-se nos pequenos e grande lábios, períneo; no homem, glande e pênis (Figura 17).

Figura 17. herpes simples genital em paciente HIV +

O diagnóstico é essencialmente clínico. Os exames complementares são utilizados para confirmação diagnóstica de casos complicados ou estudo epidemiológico.

O raspado do assoalho de vesícula íntegra com uma lâmina e coloração pelo Giemsa, Wright ou hematoxilina eosina (citopatologia) confirma o diagnóstico através do achado de células gigantes multinucleadas.

Para o tratamento de indivíduos normais utiliza-se aciclovir na dose de 200mg por via oral 5vezes ao dia por dez dias. Já nos imunossuprimidos e normais toxêmicos a dose é de 5 a 10mg/kg por via endovenosa a cada oito horas por sete a dez dias. O aciclovir não é recomendado na terapêutica dos episódios recorrentes nos imunocompetentes porque tem efeito questionável e não influencia recidivas subseqüentes. Nos imunocomprometidos é utilizado na dose de 400mg/VO 5x ao dia.

A supressão ou profilaxia pode estar indicada nos indivíduos com recorrências graves e freqüentes, sendo segura para um período de um ano. Nos indivíduos normais a dose para este fim é de 200mg por via oral, 3 a 4x/dia, e nos imunocomprometidos, de 200 a 400mg por via oral 2 a 5x/dia.
O valaciclovir é utilizado na dose de 500mg por via oral duas vezes ao dia, durante cinco a dez dias nos episódios iniciais, enquanto nos recorrentes, 500mg por via oral duas vezes ao dia por cinco dias. O famciclovir é recomendado na dose oral de 250mg três vezes ao dia durantre 5 dias no primeiro surto de infecção herpética genital. Na infecção aguda recorrente, a dose é de 125mg duas vezes ao dia por via oral durante cinco dias.

2. Condiloma Acuminado
A infecção causada por vírus papiloma humano (HPV), mais freqüentemente os de tipo 6 e 11, e por vezes de transmissão venérea, provoca lesões vegetantes localizadas na região ano-genital em mucosa e semimucosa (Figura 18).

Figura 18. condiloma acuminado em paciente HIV +

Nenhuma terapêutica demonstrou capacidade de erradicar o HPV, portanto o objetivo do tratamento é a remoção da lesão, com melhora dos sinais e sintomas. Utiliza-se solução alcoólica de podofilina a 25%; após proteção da área ao redor da lesão com vaselina. O medicamento é removido três horas após; devendo ser repetida a aplicação de 3/3 dias. A podofilina está contraindicada em gestantes. A aplicação de solução de ácido acético a 5% por cinco minutos permite diagnosticar indiretamente a infecção subclínica, através da presença de lesões brancas. A crioterapia é método alternativo e eficaz quando não há resposta à podofilina.

3. Candidíase
Candidíase é infecção da pele e mucosas causada por leveduras do gênero Candida, sendo a espécie albicans responsável por 90% dos isolamentos. É habitante normal da pele e trato gastrointestinal de indivíduos sadios. Mulheres adultas são portadoras de leveduras na vagina. Clima quente, sudorese, roupas apertadas e maceração favorecem a colonização e multiplicação de Candida albicans nas áreas intertriginosas. Diabetes, gestação, antibioticoterapia, anovulatórios e obesidade são favorecedoras da infecção.

A candidíase vaginal é caracterizada por leucorréia branca e cremosa com queimação e prurido. Placas brancas na parede vaginal, vulva e colo podem estar presentes.

A balanite ou bálano-postite se caracteriza por pápulas eritematosas ou papulopústulas na glande que se rompem e deixam erosões com colarete descamativo. Candidíase vaginal nas parceiras e diabetes são fatores predisponentes.

Na candidíase intertriginosa, as dobras estão eritematosas, maceradas, pruriginosas com vesicopustulas satélites que se rompem deixando base eritematosa. Na dermatite de fraldas a Candida sp. coloniza a superfície coberta pelas fraldas a partir do trato gastrointestinal (Figura 19). As lesões surgem na região perianal e se estendem ao períneo e dobras inguinais.

Figura 19. candidíase na infância

O raspado da lesão é examinado diretamente entre lâmina e lamínula, utilizando-se solução de KOH a 10% ou preparações coradas ao Gram ou Giemsa. A presença de leveduras gemulantes ao lado de hifas e pseudo-hifas permite diagnóstico rápido.

Na candidíase vaginal, balanite e bálanopostite é recomendada nistatina e clotrimazol creme aplicados por sete dias. Nos casos crônicos e recorrentes a nistatina suspensão - 400 mil a 600 mil unidades - quatro vezes ao dia durante sete a dez dias; engolida após bochechos. O tratamento dos parceiros deve ser sempre concomitante. As alternativas são cetoconazol - 400mg/dia/ V.O. durante cinco dias; itraconazol - 200mg/dia/V.O. durante três dias; ou fluconazol - 150mg em dose única. Para a dermatite de fraldas utiliza-se violeta de genciana em solução aquosa 1 a 2% - duas a três vezes ao dia e em seguida pasta d'água em fina camada. A troca freqüente de fraldas é necessidade absoluta.

REAÇÕES A DROGAS
1. Eritema Pigmentar Fixo
É dermatose de origem medicamentosa que recidiva no mesmo lugar cada vez que a droga responsável é administrada. Antipirina, fenolftaleína, barbitúricos, sulfas, sulfona, quinina, tetraciclina, fenilbutazona e clordiazepóxido são as drogas envolvidas.

As lesões são circulares, ovais, bem definidas, eritemato-edematosas e evoluem com tom violáceo e finalmente acastanhado; eventual formação de bolhas. A glande peniana é a sua área de eleição. A lesão genital é solitária ou se associa às lesões de mucosa oral e pele. Na mulher, a vulva é a localização preferencial.

A conduta nessa afecção deve ser de orientação do paciente no sentido de evitar o uso de drogas suspeitas e quanto à grande possibilidade de persistência da pigmentação.

ALTERAÇÕES ANO-GENITAIS DE ETIOLOGIA DESCONHECIDA

1. Liquen Esclero-Atrófico
Esta condição rara e de etiologia desconhecida é mais freqüente em mulheres de meia idade; podendo pré puberes também desenvolver a doença.
A lesão característica é uma pápula branco marfim ou discretamente rósea; a confluência de pápulas produz placas que se tornam atróficas e enrugadas. A maioria dos casos tem localização anogenital: área perianal, grandes e pequenos lábios, clítoris, intróito e vestíbulo. Prurido, dispareunia e disúria são referidos. Com a atrofia surge estreitamento do intróito e vulva.

Nos homens as lesões se localizam no dorso da glande, formando brida no prepúcio dos não circuncisados. O comprometimento do meato levando à estenose é complicação freqüente. A lesão característica é placa atrófica branco marfim. No homem é a principal causa de balanite xerótica obliterante (atrofia da glande com estreitamento do meato uretral), que pode resultar também de irritação crônica ou de penfigóide cicatricial. A biópsia é essencial no liquen esclero-atrófico para confirmação diagnóstica e acompanhamento dos casos, pois há risco aumentado de desenvolvimento de carcinoma espinocelular.

Para o tratamento dessa afecção na mulher são utilizados corticóides tópicos, progesterona tópica por seis meses e propionato de testosterona a 2% tópico. É preciso manter um controle relacionado às infecções secundárias, como candidíase e tricomoníase. Correção cirúrgica do estreitamento de meato pode ser necessária, assim como circuncisão da fimose induzida, no homem.

2. Vulvodínia e Pruridos Anal e Vulvar
O prurido anal é sintoma comum e pode ocorrer na ausência de quaisquer desordens dermatológicas identificáveis (eczema atópico, psoríase, liquen esclero-atrófico, candidíase, dermatofitose, escabiose, herpes simples recorrente) ou sistêmicas (diabetes, linfoma, enterobíase, diarréia crônica). Irritantes primários (higiene deficiente, sabonetes, papel higiênico), líquidos em excesso, alimentos condimentados, fissuras, fístulas, hemorróidas e disfunção esfincteriana são causas a serem esclarecidas. É mais freqüente em homens na quinta e sexta década, que referem alívio do prurido através da coçadura da área. Há erosões, escoriações e liquenificação. No tratamento é imperativa a descontinuação da coçadura compulsiva e a manutenção de rigorosa higiene perianal. A pasta d'água protege dos irritantes e os antihistamínicos controlam o prurido durante o sono.
No prurido vulvar é necessário certificar-se que não há doença cutânea (líquen esclero-atrófico, eczema de contato, psoríase, candidíase, escabiose, pediculose) ou sistêmica (diabetes, verminose, vaginite), contribuindo para o seu desenvolvimento.

A sensação de prurido espontâneo, fisiológico, localizado parece ser mediada por fibras nervosas do tipo A, que também conduzem a dor, dependendo do grau de estímulo. A vulvodínia é sensação de ardência ou queimação na vulva. Fatores psicológicos contribuem para o surgimento e persistência dos pruridos anal e vulvar e da vulvodínia.

CÂNCER DA REGIÃO ANO-GENITAL

1. Carcinoma Espinocelular
O carcinoma in situ é um diagnóstico histológico; na vulva se apresenta como pápulas ou placas eritematodescamativas de longa evolução, refratárias ao tratamento. A infecção pelos vírus do herpes simples (HSV) e do condiloma acuminado (tipo 6 do papiloma vírus) é considerada um dos fatores etiológicos. Na glande surge, em geral, em homens não circuncisados e de higiene precária. É placa oval ou arredondada, irregular, marcadamente definida e separada da pele circundante; superfície eritematosa, brilhante, aveludada ou úmida, de aspecto granuloso. A biópsia para histopatologia é essencial para descartar dermatoses inflamatórias.

Os carcinomas espinocelulares constituem a maioria dos carcinomas vulvares; a apresentação mais comum é erosão ou úlcera que não cicatriza; a localização preferencial é nos grandes lábios. São sintomas associados, prurido, dor e sangramento.

O carcinoma espinocelular do pênis, na glande e prepúcio, ocorre, em especial, em homens com balanopostite crônica; os circuncisados ao nascimento e com boa higiene diária do prepúcio não têm risco para desenvolvimento desse tumor (Figura 20). Qualquer lesão solitária do pênis (nódulo, tumor, úlcera, pápula) deve ser suspeitada; os carcinomas espinocelulares de pênis e vulva são rapidamente invasivos e metastáticos.
O exame histopatológico é fundamental para confirmação diagnóstica, estagiamento e conduta terapêutica, que deve ser feito através de ressecção do tumor com ou sem esvaziamento ganglionar e quimioterapia.

Figura 20. carcinoma espinocelular levando à total destruição do pênis

CONCLUSÃO
Por todas as lesões e doenças expostas neste artigo, é de fundamental importância o exame sistemático das áreas recobertas por mucosa e semimucosa, como a boca e a região ano-genital, pelo dermatologista, ginecologista, otorrinolaringologista, dentista, estomatologista ou outro especialista. Campanhas de prevenção do câncer oral e ano-genital, a exemplo das que já ocorrem com o câncer de pele e do combate à cárie, ajudariam a melhorar o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes com qualquer tipo de lesão oral ou anogenital, além de aumentar seu tempo de sobrevivência em alguns casos. O diagnóstico precoce, em especial no caso das neoplasias malignas, pode evitar enormes mutilações causadas pela extirpação das grandes massas tumorais por vezes apresentadas pelos pacientes quando procuram pela primeira vez atendimento médico, assim como os efeitos deletérios da radioterapia e da quimioterapia.

É preciso que o exame da boca e da região anogenital seja sempre realizado de rotina pelo profissional de saúde habilitado.

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